Při lokalizaci karcinomu v hlavě pankreatu u 75 % nemocných je patrný úbytek hmotnosti v průměru 10 kg, žloutenka, bolesti v nadbřišku, od níž si často nemocní ulevují na boku nebo a všech čtyřech. Zrádné mohou být i bolesti v zádech (asi u 30 % nemocných), které často provází pokročilá stádia a nedobrou prognózu nemoci. Malé tumory omezené na žlázu mívají menší bolesti. Hmatná rezistence v nadbřišku je hmatána asi u 20 % nemocných a je většinou již známkou inoperability. Nástup žloutenky je nebolestivý a intenzita trvalá. Kolísání sytosti ikteru ale tumor nevylučuje. Hmatný nebolestivý žlučník u ikterického pacienta vždy budí podezření na tumorózní obstrukci žlučovodu (Courvoisierův příznak). Cholangoitida postihuje asi 10 % pacientů. Obstrukční žloutenka je obvykle sdružena s pruritem, zvláště kůže končetin. U karcinomu těla a ocasu slinivky bývá ikterus až známkou metastáz v játrech nebo v uzlinách podél žlučovodu. Asi 10 % nemocných trpívá migrující tromboflebitidou.
Diagnóza karcinomu pankreatu může být velmi obtížná. Popsané typické příznaky onemocnění s velkými bolestmi pásového typu, ikterus a významný úbytek na váze vedou k podezření. Nemocný se stacionární hmotností, dyspepsií a neurčitým dyskomfortem v břiše se často dostává k důkladnému vyšetření pozdě z podcenění příznaků z viny nemocného nebo vyšetřujícího lékaře.
Bolesti v zádech jsou často považovány za spondylogenní. Náhle se objevivší diabetes mellitus provázený dyskomfortem by měl vést k podezření. Cukrovka tak provází asi třetinu nádorů slinivky. Každého klinicky podezřelého z karcinomu slinivky nutno odeslat k vyšetření do odborného zařízení.
V krevním obrazu mohou být známky anémie. V séru zvýšené hladiny alkalické fosfatázy, bilirubinu mohou svědčit pro obstrukci žlučovodu nebo pro jaterní metastázy. U většiny nemocných bývá zvýšena hladina nádorového markeru CEA a CA l9-9. Jejich zvýšené hladiny však nejsou pro onemocnění specifické a lze je zjistit i u jiných nádorů GIT. Sledování hladiny CA l9-9 má však význam pro hodnocení výsledků léčby a zachycení recidivy nádoru.
Skoro u všech pacientů podezřelých z onemocnění karcinomem je indikováno ultrasonografické vyšetření a CT vyšetření.
Až histologický nález z probatorní excize, aspirační biopsie nebo resekátu proti chronické pankreatitidě, lymfomu nebo sarkomu. Tumory Vaterské papily, distálního choledochu nebo duodena - se mohou rovněž projevovat podobnými symptomy. Zvláště jsou velké diferenciálně diagnostické obtíže v diagnostickém rozlišení chronického zánětu slinivky proti malignímu onemocnění.
Resekce pankreatu pro karcinom přichází v úvahu jen tehdy, jestliže je možno odstranit celý tumor. Bez tumoru musí být oblast a. meseneterica sup., a. hepatica, játra a regionální uzliny bez metastáz.
U neresekabilních nádorů přichází v úvahu cholecystojejuno-, nebo choledochojejunoanastomóza klasickým způsobem nebo laparoskopicky založenou. Ta zbavuje nemocného ikteru a pruritu. Perkutánně, nebo endoskopicky zavedený stent je rovněž účinnou paliativní metodou a je mu dávána přednost před chirurgickou biliární dekompresí, jestliže je předem zřejmé, že nádor je neresekabilní. Dnes lze založit laparoskopicky i gastro- jejunoanastomózu v případě tumorózní obstrukce duodena. Radioterapie v kombinaci s chemoterapií je možno využít k paliativní léčbě. Samotná radioterapie nevykazuje úspěch. Stejně adjuvantní terapie v návaznosti na tzv. radikální výkon se provádí, je však rovněž předmětem diskuzí. [8] Pankreatické enzymy se používají především k substituční terapii při exogenní pankreatické nedostatečnosti. V některých případech se též podávají v kombinaci s dalšími léčivy. Vedle aktivních trávicích enzymů, které zlepšují intraluminální fázi trávení, obsahují některé přípravky hovězí žluč nebo adsorbencia. Pankreatin (Kreon, Pangrol) je směs enzymů (lipázy, amylázy a proteáz) získaná z čerstvých nebo zmrazených pankreatů savců; jeho účinnost se vyjadřuje enzymovou účinností lipázy (lipolytickou účinností), amylázy (amylolytickou účinností) a proteáz (celkovou proteolytickou účinností);
Pankreatické enzymy se používají k substituční terapii porušené zevně sekretorické funkce pankreatu. Nejdůležitější komponentou pankreatických enzymů je lipáza, podle jejíž aktivity se posuzuje účinnost přípravku. Aktivita lipázy neboli lipolytická účinnost se vyjadřuje v jednotkách Evropského lékopisu (Ph.Eur.j.), které jsou ekvivalentní dříve udávaným jednotkám Mezinárodní farmaceutické federace (jednotkám FIP). V jednotkách Evropského lékopisu se vyjadřuje také celková proteolytická účinnost a amylolytická účinnost. I tyto jednotky jsou ekvivalentní s dříve používanými jednotkami FIP. Čím vyšší je hodnota lipolytické účinnosti určitého přípravku, tím je účinnější. Přípravky, které nahrazují produkci vlastních pankreatických enzymů, obsahují kolem 10.000-36.000 Ph.Eur.j. lipolytické účinnosti v 1 dávce. Některé přípravky obsahují pouze amylázu, která je obvykle rostlinného původu.
Proteolytické enzymy obsažené v některých přípravcích mohou podle in vitro a in vivo studií snižovat intenzitu zánětů, rozsah edému a mohou ovlivňovat imunitní systém svým účinkem na cirkulující imunokomplexy, případně mohou zvyšovat fibrinolytickou aktivitu a zlepšovat mikrocirkulaci. Na definitivní potvrzení výše uvedených skutečností však bude nutné vyčkat do ukončení probíhajících multicentrických studií. Perorálně podané proteolytické enzymy trypsin, chymotrypsin, papain, bromelain (Wobe-Mugos) se v určitém množství vstřebávají do systémového oběhu a podle některých in vitro i in vivo studií mohou odbourávat imunokomplexy a některé bílkovinné produkty vznikající při zánětlivých procesech. Používají se obvykle jako doplněk jiné, základní terapie. Dosud provedené kontrolované klinické studie dokládají zmírnění některých subjektivních nebo i objektivních symptomů a zlepšení kvality života pacientů.
Jejich podání je kontraindikováno u pacientů s poruchami krevní srážlivosti, opatrnosti je třeba v graviditě a laktaci.
Pankreatické enzymy jsou inaktivovány při pH nižším než 5, proto je k zajištění účinku vhodné použít lékové formy, které umožňují uvolnění aktivního enzymu v distálním duodenu. Dalším pokrokem ve vývoji lékových forem je zpracování pankreatických enzymů do mikropelet opatřených acidorezistentní vrstvou. Želatinová tobolka, ve které jsou mikropelety obsaženy, se rozpadá již v žaludku, uvolněné mikropelety díky svému malému rozměru přestupují současně s tráveninou pylorem a uvolňují účinné látky v duodenu a především jejunu. [1]
5) Onemocnění jater
Jaterní onemocnění nejsou vzácná a často se vyskytují i v chronické formě vyžadující dlouhodobá léčebná a dietní opatření. Na druhé straně jsou však játra vybavena obrovskou regenerační schopností.
Lidská játra tvoří kompaktní parenchymový orgán, který konvenčně rozdělujeme do dvou laloků. Pravý lalok je větší než levý, a to u dospělých výrazněji než u dětí. Normálně velká játra obvykle nepřesahují pravý podžeberní oblouk. Hmotnost jater se pohybuje mezi 1200–1800 g, u žen bývají menší než u mužů. Játra jsou bohatě prokrvená a protéká jimi až 25 % srdečního výdeje, což představuje asi 1,5 litru krve za minutu.
Játra vytvářejí žluč, která je odváděna žlučovody do střeva. Žluč je zcela nezbytná pro trávení, ale slouží i pro vylučování pro organismus nežádoucích a nebezpečných látek. Játra představují centrální orgán látkové výměny celého organismu. Jsou důležitým místem tvorby bílkovin (albumin, proteiny uplatňující se při srážení krve apod.).
Játra se podílí významnou měrou na udržování glykémie, kdy je glukóza ukládána ve formě glykogenu v játrech a uvolňována podle potřeb organismu. Sacharidy představují pro určité buňky prakticky výlučný zdroj energie (mozek, červené krvinky).
Játra mají centrální postavení v metabolismu lipoproteinů významných pro transport lipidů, které jsou jedním z nejdůležitějších zdrojů energie pro organismus. Rovněž významný podíl syntézy cholesterolu probíhá v jaterních buňkách, cholesterol se zde přeměňuje na žlučové kyseliny vylučované posléze žlučí.
Důležitou roli hrají játra v metabolismu vitaminů především skupiny B, ale také vitaminů A, D, K, kyseliny listové a dalších. Často u nemocných s jaterními chorobami nacházíme poruchy metabolismu některých kovů, minerálů a stopových prvků.
Játra představují svým uložením přímo strategickou pozici, kdy většina krve ze zažívacího traktu jimi protéká (portální oběh) do centrální cirkulace. Z toho vyplývá nezastupitelná role jater v detoxikačním procesu. Nejčastěji probíhá metabolismus cizích látek (i léků) tak, že vznikají sloučeniny méně toxické a lépe vyloučitelné z organismu (žlučí nebo močí). V některých případech jsou však méně toxické látky měněny na toxičtější formy.
V současné době se setkáváme s řadou látek, které mohou způsobit jaterní poškození, používají se v řadě průmyslových odvětví (organická rozpouštědla, soli těžkých kovů, polyvinylchlorid apod.) v zemědělství (chemické postřiky, moření osiva apod.), neméně časté je poškození některými léky.
Ale vůbec nejvýznamnějším problémem v našich socioekonomických podmínkách je vysoká konzumace alkoholu. Nárůst spotřeby alkoholu je zvláště patrný od druhé poloviny 20. století, a to i u žen. Pro muže a jeho játra je již nebezpečná dávka 60 g alkoholu (cca 2 piva, 0,7 l vína), ženy jsou poněkud v nevýhodě a pro ně a jejich játra je škodlivá již třetinová dávka ve srovnání s mužem Další kapitolu jaterních onemocnění představují hepatitidy (infekční žloutenky). V současnosti se rozrůstá celá abeceda žloutenek, z nichž nejčastější je hepatitida A přenášená při špatných hygienických podmínkách a dále je to hepatitida B přenášená krví či jejími deriváty a pohlavním stykem a hepatitida C, jejíž přenos se děje především krevní cestou. Hepatitida B a C může přejít do chronické formy s rizikem vzniku cirhózy a karcinomu jater. Proti hepatitidě A a B se lze účinně bránit očkováním, proti hepatitidě C dosud účinná očkovací vakcína chybí. V poslední době je patrný zvyšující se výskyt nemocných s hepatitidou C i ve vyspělých ekonomických zemích, jedním z možných vysvětlení je i nárůst nitrožilní narkomanie.
Příznaky jaterních onemocnění jsou velmi rozmanité, zasahují od akutních jaterních onemocnění spojených s rychlým vznikem žloutenky až po dlouholeté takřka bezpříznakové období projevující se většinou pouze výraznější únavou nebo menší výkonností velmi často nemocným posuzovanou jako projev pracovního vypětí. Většinou více alarmující jsou projevy jako nechutenství, zvracení, hubnutí, zežloutnutí očních sklér a tmavá moč, průjmy, otoky, svědění, impotence, sexuální poruchy a zvýšené krvácení z nosu nebo drobných ran. V těchto případech je jistě na místě vyhledat lékaře a pátrat po příčině obtíží. Zvláště poruchy srážlivosti jsou někdy velmi nápadné vzhledem k tomu, že v játrech se vytvářejí prakticky všechny faktory nezbytné pro srážení krve. Játra jsou nezastupitelným orgánem v těle a jejich funkci nelze nahradit. V dietě při jaterních chorobách je především nutné vyloučit alkohol. Potrava by měla obsahovat dostatečné množství bílkovin (lépe živočišného či mléčného původu), měla by být upravena co nejšetrněji vařením, dušením, event. rychlým grilováním s používáním co nejmenšího množství tuků (preferujeme jejich rostlinný původ). Zvláště je třeba se vyvarovat přepalovaných tuků vznikajících při smažení, doporučujeme proto používat spíše teflonové nádobí. Cukry jsou v játrech dobře zpracovávány, proto se jich není třeba obávat, jejich celkový obsah v dietě by však neměl být příliš vysoký.
Technologický postup při vaření by se měl zachovat co nejšetrněji k uchování vitaminů, potrava by měla být bohatá na vitamin C (1–2 g denně) a vitamin E známý svým antioxidačním efektem. U některých jaterních chorob spojených s poruchou odtoku žluči do střeva (tzv. cholestatické) je třeba dbát na vyšší příjem vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Dostatek tekutin a vlákniny v potravě předejde vzniku zácpy a umožní rychlejší vylučování nebezpečných látek z organismu. Jídlo doporučujeme konzumovat v menších porcích několikrát denně a v jeho dochucování je třeba jen velmi šetrně používat koření. Pacienti s jaterní cirhózou se se svým lékařem musí poradit o obsahu soli v potravě, v některých případech je její omezení významným léčebným postupem. Dietní opatření mohou být narušována špatnou snášenlivostí některých jídel, proto je nutné nejprve doporučenou dietu vyzkoušet a jídla způsobující zažívací obtíže vynechat.
Celá řada především chronických onemocnění jater je doprovázena různými subjektivně i objektivně velmi nepříjemnými příznaky (např. úporné svědění, zvýšení hodnot jaterních transamináz). Časté a klinicky velmi závažné jsou také komplikace chronických jaterních onemocnění (ascites, encefalopatie, krvácení z jícnových vředů).
Farmakoterapie onemocnění jater je obvykle velmi nesnadná, jednotlivá léčiva se podávají dlouhodobě a řadou z nich lze dosáhnout pouze nízkého efektu.
Svědění je častým příznakem u pacientů s cholestázou různé etiologie (např. vzniklé na podkladě neúplné obstrukce žlučových cest či primární biliární cirhózy). Sedativní i nesedativní antihistaminika jsou obvykle neúčinná nebo přinášejí jen malou úlevu. Účinnější je podání iontoměničů vázajících žlučové kyseliny ve střevě colestyramin (Questran), colestipol (Colestid). Colestyramin se podává v dávce 4 g 1-2x denně perorálně, colestipol v dávce 5 g 1-2x denně perorálně. U některých nemocných s úporným svěděním je účinný naloxon aplikovaný podkožně v dávce 0,4 mg 1-2x denně. Podávání induktoru jaterních mikrosomálních enzymů rifampicinu v dávce 300 mg 2x denně perorálně po dobu 1-3 týdnů též vede u některých pacientů k ústupu svědění. Podobný účinek má podání fenobarbitalu. Rifampicin i fenobarbital však mohou při dlouhodobém podávání působit hepatotoxicky. K terapii svědění doprovázejícího cholestázu se nejčastěji používá kyselina ursodeoxycholová (Ursosan), která se podává obvykle v dávce 5 mg/kg 2x denně perorálně.
Závažnou komplikací chronických onemocnění jater je ascites. Léčivem volby je kalium šetřící diuretikum spironolacton, který se podává obvykle v dávce 100 mg denně perorálně. Účinek spironolactonu je vyšší než efekt ostatních kalium šetřících diuretik. Výrazný natriuretický účinek mají diuretika Henleho kličky. Používá se především furosemid obvykle v dávkách kolem 100 mg denně perorálně nebo nitrožilně, výhodnější je torasemid, který má delší biologický poločas a který se aplikuje nitrožilní injekcí v dávce 5-10 mg 1x denně. U těžkých stavů ascitu je nezbytné použít radikální řešení (paracentéza, peritovenózní shunt).
Další komplikací chronických onemocnění jater je jaterní encefalopatie , jejíž patogeneze není dosud plně objasněna. Vzhledem k tomu, že se v ní uplatňuje především vysoká koncentrace amoniaku a některých dalších látek (merkaptanů), je třeba terapii zaměřit na snížení plazmatické hladiny amoniaku. Používají se především nevstřebatelné disacharidy lactulosa (Duphalac), lactitol (Importal), viz kapitolu. Lactulosa se podává v dávce 20 g 1-3x denně perorálně, lactitol v dávce 0,25-0,5g/kg/den ve 3-4 dílčích dávkách perorálně. Použít lze též aminoglykosidové antibiotikum neomycin v dávce 3-5 g denně perorálně. Nitroimidazolové chemoterapeutikum metronidazol v dávce 400 mg každých 8 hodin perorálně má podobný účinek jako neomycin. Metabolismus amoniaku příznivě ovlivňuje též aplikace infuzních roztoků rozvětvených aminokyselin (alin, leucin, isoleucin) nebo ornithin aspartatu, případně argininu. Metabolismus methioninu příznivě ovlivňuje ademetionin, který u pacientů s těžkým chronickým onemocněním jater brání vzniku některých metabolitů (např. merkaptanu), které hrají důležitou roli v rozvoji jaterní encefalopatie. Podává se obvykle perorálně v dávce 800 mg 1-2x denně.
Jinou závažnou komplikací je krvácení z jícnových vředů . Z léčiv se u akutního krvácení používá vazokonstrikčně účinný terlipressin (Remestyp) aplikovaný nitrožilně, dále somatostatin (Stilamin) nebo jeho superaktivní analog octreotid (Sandostatin). Zásadní význam má však aplikace sklerotizačních léčiv lauromacrogol 400 nebo radikální řešení.
Primární biliární cirhóza je chronické onemocnění jater s výraznou cholestázou vznikající na autoimunitním podkladě. Terapie se zaměřuje na předcházení komplikacím nebo na jejich léčbu (suplementace vitaminů rozpustných v tucích, prevence osteoporózy, terapie hypercholesterolémie). Progresi onemocnění lze zpomalit podáváním kyseliny ursodeoxycholové v dávce 13-15 mg/kg/den perorálně rozdělené do 2 dílčích dávek. Použít lze též léčiva s imunosupresivním účinkem ciclosporin (Sandimmun Neoral), methotrexat (Methotrexat), colchicin (Colchicum Dispert), kortikosteroidy v kombinaci s azathioprinem. Shodná léčiva lze použít též u dalších autoimunitních onemocnění jater.
Primární sklerotizující cholangitida je onemocnění, které doprovází některé další nemoci, např. ulcerózní kolitidu. V terapii se používá kyselina ursodeoxycholová, protizánětlivá léčiva nebo methotrexat.
Infekční zánět jater vyvolaný virem hepatitidy B je onemocnění, které má tendenci u značné části pacientů přecházet do chronického progredujícího stadia, které obvykle vyústí v selhání funkce jater. Podkožní nebo nitrosvalová aplikace interferonu A (Alfaferone) v dávce 10 MIU 3x týdně nebo 5 MIU denně po dobu 4-6 měsíců vede k eradikaci viru u 20-40 % pacientů. U infekčního zánětu jater vyvolaného virem hepatitidy C se též používá interferon A v dávce 3 MIU 3x týdně po dobu 6 měsíců.
Dlouhodobé nadměrné požívání alkoholu vede k chronickému onemocnění jater charakterizovanému jaterní cirhózou a steatózou. Terapeuticky lze podávat kortikosteroidy, např. prednison (Prednison) v dávce 40 mg denně perorálně, které však příznivě ovlivní pouze krátkodobou mortalitu, nikoli dlouhodobou. Dále se používá propylthiouracil (Propycil) v dávce 300 mg denně perorálně po dobu 6 týdnů. Použít lze též colchicin v dávce 1 mg denně perorálně po dobu 5 dnů. Dlouhodobé podávání silymarinu může mít příznivý účinek na snížení hodnot jaterních transamináz a zastavení progrese onemocnění.
Wilsonova choroba je závažné metabolické onemocnění charakterizované vysokou akumulací mědi v organismu, především v játrech. Terapeuticky se používá penicillamin (Metalcaptase) nebo v ČR neregistrovaný trientin (triethylen tetramin dihydrochlorid), chelatační léčivo s poněkud horší tolerancí ve srovnání s penicillaminem, použitelné u pacientů přecitlivělých na penicillamin. Trientin se podává v dávce 1,2-2,4 g denně perorálně obvykle ve 2-4 dílčích dávkách. Určitý efekt mohou mít soli zinku, zinci sulfas, podávané perorálně v dávce kolem 90 mg elementárního zinku denně ve 2 dílčích dávkách.
K akutnímu selhání funkce jater může dojít např. v důsledku požití vysokých dávek paracetamolu. Včasné podání acetylcysteinu vzniku akutního jaterního selhání zabrání. Též požití muchomůrky zelené (Amanita phalloides) může v závislosti na požitém množství vést k akutnímu jaternímu selhání. Vedle eliminace toxinů z organismu lze při otravě muchomůrkou zelenou aplikovat silibinin (Legalon). Používají se též vysoké dávky (obvykle 0,5-1 MIU/kg nitrožilní infuzí) benzylpenicillinu (Penicilin G). Při jaterním selhání vzniklém z jiných příčin je obvykle nutné provést transplantaci jater.
U chronických onemocnění jater , především u forem s klinicky méně závažnými projevy, nebo při pouze mírném zhoršení funkce jater se používají hepatoprotektiva. Mechanismus jejich příznivého účinku na metabolismus a morfologii jaterní buňky je obvykle nejasný, příznivý terapeutický efekt u hepatopatií u většiny z nich nebyl dosud bezpečně prokázán.
Silymarinum (Flavobion, Silygal) je jedním z nejvýznamnějších představitelů skupiny léčiv označovaných jako hepatotoprotektiva. Jeho význam v posledních letech ustoupil poněkud do pozadí s rozšiřujícími se indikacemi kyseliny ursodeoxycholové (Ursofalk)
Mechanismus předpokládaného hepatoprotektivního účinku dále uvedených léčiv není obvykle znám. Používají se u chronické hepatitidy, jaterní cirhózy, steatózy jater, při toxickém poškození jater, nebo jako podpůrná terapie při akutní hepatitidě. Jejich klinický efekt je některými autory zpochybňován a mají obvykle význam pouze jako doplňková terapie dietních a dalších režimových opatření.
Ornithin aspartat (Hepa–Merz) ovlivňuje ornithinový cyklus a cyklus trikarboxylových kyselin. Uplatňuje se u toxických jaterních lézí, jaterních encefalopatií a při jaterním kómatu.
Adenosylmethionin (Transmetil) je tělu vlastní látka, která se vyskytuje ve všech tkáních. Má klíčovou úlohu v některých důležitých biochemických reakcích jako donor methylové a prekurzor thiolové skupiny. U nemocných s jaterní cirhózou je výrazně snížená aktivita ademetioninsyntetázy, enzymu, který umožňuje konverzi metioninu na ademetionin. Tento metabolický blok vede k hypermetioninémii doprovázené dalšími nepříznivými metabolickými následky (zvýšená koncentrace merkaptanů) a rizikem vzniku encefalopatie. Ademetionin se podílí na udržení mikrofluidity buněčných membrán (stimulací syntézy membránových fosfolipidů) a na detoxikačních pochodech v játrech. Komplexním mechanismem odstraňuje intrahepatální cholestázu.
Phospholipida essentialia (Essentiale forte N) jsou nezbytnou součástí buněčných membrán, obsahují nenasycené mastné kyseliny (především linolovou a linolenovou). Jejich význam spočívá v účasti na transportních mechanismech a ve spoluúčasti v některých enzymových systémech, hrají též důležitou roli v transportu tuků. Další obvyklou komponentou přípravků obsahujících esenciální fosfolipidy jsou vitaminy (především skupiny B). 6) Onemocnění tenkého a tlustého střeva
Mezi nejběžnější poruchy funkce střev - způsobené mimo jiné i dietními chybami - patří zácpa, průjem, nadýmání, provázející spasmy. K těmto relativně banálním obtížím patří samozřejmě i svými důsledky mnohem závažnější choroby jako jsou zánětlivá onemocnění (např. Crohnova choroba), případně nádorová onemocnění. Kterýmkoli směrem vychýlená rovnováha v oblasti funkce střev vede zároveň k ovlivnění kvality a kvantity vstřebávané potravy a samozřejmě i podávaných léčiv.
Ačkoli je zácpa velmi častou obtíží, se kterou přichází nemocný k lékaři, její jednoznačná definice je velmi problematická. Jakýkoli pokus o kvantitativní definici je v praxi nevyhovující. Zácpou se rozumí subjektivní pocit nedokonalého vyprázdnění střevního obsahu bez ohledu na objem nebo frekvenci stolice, případně lze zácpu definovat jako obtížné (usilovné) vyprazdňování stolice. Nejlépe asi vyhovuje Mařatkova definice: ,,Zácpou trpí ten, kdo potřebuje k vyprázdnění projímadlo.
Přesná prevalence zácpy v naší populaci není známa. Předpokládá se, že asi 30 % lidí z celé populace má vleklé nebo intermitentní obtíže s vyměšováním střevního obsahu. S narůstajícím věkem prevalence zácpy stoupá. V mladších a středních věkových skupinách se vyskytuje častěji u žen, ve vyšším věku (nad 60 let) je u obou pohlaví přibližně stejně častá.
Podle délky trvání lze odlišit zácpu akutní a chronickou, podle vyvolávající příčiny pak zácpu sekundární (symptomatickou) a primární (zácpa jako choroba). Primární zácpu je možné dále dělit na zácpu habituální (návykovou), spastickou a domnělou. Z léčebného hlediska je účelné ještě dále dělit zácpu habituální na zácpu vzniklou na podkladě hypomotility tlustého střeva (tzv. ,,líné střevo nebo ,,inertní tračník), na zácpu vznikající na podkladě porušené mechaniky evakuace stolice v oblasti rektoanální junkce a zácpu vyvolanou potlačením defekačního reflexu. Spastická zácpa je součástí příznakového syndromu dráždivého tračníku a domnělá zácpa (fakticky neexistující) je problémem pouze diagnostickým, protože její léčení je v kompetenci psychologa či psychiatra.
U starších nepohyblivých nebo těžce nemocných je možné se setkat s tzv. ,,nepravým průjmem. Inkontinence stolice s odchodem vodnaté stolice je vyvolána nahromaděním kamenné stolice v rektu a drážděním stěny rekta. Diagnóza i terapie spočívá ve vyšetření per rectum a v manuálním vybavení stolice.
U každé déletrvající zácpy je velmi důležité její podrobné posouzení a zjištění její primární příčiny. Jedná se především o vyloučení obturujícího nádoru tlustého střeva a onemocnění vzdálených orgánů včetně endokrinních odchylek a metabolických abnormalit. Pouze u zácpy akutní je možné podávat laxativa bez dalšího vyšetřování.
Základní terapeutický přístup spočívá v posouzení příčin, které ke vzniku zácpy vedly. U nemocných se sekundární (symptomatickou) zácpou je nutné odstranit vyvolávající příčinu. U zácpy akutní lze použít silně působící laxativa ze skupiny kontaktních nebo objemově působících laxativ. U starších nemocných s omezenou hybností lze podat očistné rektální nálevy. U menších dětí jsou vhodnější laxativa změkčující stolici, nebo objemově působící laxativa, stejný postup je vhodný i u dospělých pacientů s habituální zácpou. U nemocných s prokázanou poruchou motility tlustého střeva lze podat cisaprid (Prepulsid), který má prokinetický účinek zasahující též oblast tlustého střeva. Cisaprid byl pro své nežádoucí účinky před několika lety stažen z klinického používání. Zácpa způsobená poruchou evakuace stolice v rektoanální oblasti vyžaduje volbu zcela odlišného způsobu léčby (biofeedback, operační řešení).
U dětských pacientů se nejčastěji používají laxativa změkčující stolici laktulóza (Duphalac) či lactitol (Importal) . U dětí, které na tuto terapii nereagují, lze na krátkou dobu podat syntetická kontaktní laxativa např. natrii picosulfas (Guttalax). Zároveň je třeba u dětí udržet pravidelný rytmus vyprazdňování stolice, odstranit bolest a strach z defekace. Při dlouhodobém zadržování stolice dochází u dětských pacientů k sekundárním strukturálním změnám (megarectum), jejichž léčba je vždy velmi svízelná a jen částečně efektivní.
Nedílnou součástí terapie chronické habituální zácpy jsou režimová a dietní opatření. Dostatek pohybu, přiměřený příjem tekutin (cca 2,5 litru denně) a větší množství nevstřebatelné vlákniny v potravě jsou conditio sine qua non v terapii zácpy. Pacienta je nezbytné poučit o možných nežádoucích účincích některých léčiv (léčiva s anticholinergním účinkem, adsorpční antacida, některé blokátory vápníkových kanálů, opioidy), které se projevují rozvojem zácpy nebo jejím zhoršením.
Podávání laxativ je indikováno u zácpy akutní, k symptomatické úlevě u nemocných s bolestivými afekcemi v oblasti rektoanální, k vyprázdnění střeva před chirurgickým výkonem na tlustém střevě, před endoskopickým nebo RTG vyšetřením tlustého střeva. U nemocných se zácpou vyvolanou změnou diety, režimovými změnami a nežádoucími účinky některých léčiv je rovněž vhodné použít laxativa. Vždy se podávají po co nejkratší dobu, do úpravy defekačního rytmu.
Dlouhodobé podávání laxativ nebo podávání nepřiměřeně vysokých dávek může vést k bolestivým spasmům trávicí trubice, k průjmům s možnou dehydratací a poruchami elektrolytové rovnováhy. Vzácně může u některých pacientů dojít k poškození motorické a sekreční funkce tlustého střeva s následným vznikem atrofie hladké svaloviny a dolicho-megakolon a ke vzniku zácpy refrakterní na jakoukoli farmakoterapii. Fenolftalein může působit hepatotoxicky.
V graviditě je třeba laxativa podávat velmi opatrně, obvykle až po vyčerpání dietních a možných režimových opatření. Nejčastěji se používají laxativa změkčující stolici nebo nižší dávky objemově působících laxativ.
Další zmiňovanou poruchou evakuace střevního obsahu je průjem. Léčba průjmu vychází ze znalosti vyvolávající příčiny. Vždy je třeba rozhodnout, zda se jedná o náhle vzniklé průjmy (případně s celkovou odezvou jako je vysoká teplota, zvracení, bolesti hlavy), nebo zda jde o průjmy déletrvající či chronické. U náhle vzniklých průjmů je žádoucí vždy vyloučit infekční původ nebo intoxikaci. U déletrvajících průjmů, zvláště jsou-li spojeny s alarmujícími příznaky (teploty, snižování tělesné hmotnosti, bolesti břicha, patologické příměsi ve stolici), je nezbytně nutné provést podrobné vyšetření s cílem vyloučit závažné organické onemocnění trávicí trubice. Účelné je též zvážit možnost mimostřevní příčiny průjmů (např. chronická jaterní léze), nebo příčinu mimo trávicí ústrojí (např. srdeční nedostatečnost).
Z patofyziologického hlediska je možné odlišit tři mechanismy, které vedou k průjmovitým stolicím. Je třeba zdůraznit, že v čisté podobě se jednotlivé patofyziologické mechanismy uplatňují výjimečně, častěji jde o kombinaci dvou nebo všech tří mechanismů. Průjmy podmíněné nepřiměřenou sekrecí vody, elektrolytů a krevních bílkovin sliznicí trávicí trubice, ať již z důvodu hormonální stimulace (např. VIPom) nebo zánětlivého postižení sliznice (např. ulcerózní kolitida), jsou charakterizovány průjmovitými stolicemi (často s příměsí krve), které nejsou závislé na příjmu potravy a objevují se během lačnění a často i v noci. Průjmy vyvolané patologicky zvýšenou osmolaritou obsahu střeva se manifestují malabsorpčními symptomy nejrůznějšího původu (primární malabsorpce, selektivní sekundární malabsorpce). Jsou charakterizovány postprandiálními průjmy a objemnými stolicemi, často jsou přítomny známky kvasné dyspepsie nebo nestrávené zbytky jídla, prokazatelná bývá steatorea a kreatorea. Průjmy podmíněné patologicky vystupňovanou motilitou tenkého nebo tlustého střeva se objevují především u nemocných s dráždivým tračníkem nebo s endokrinně aktivním karcinoidem. Ke zjištění převažujícího mechanismu slouží především podrobná a správně interpretovaná anamnéza a pochopitelně celá řada vyšetřovacích metod. [1]
Další v lékárnách řešenou otázkou poruch trávení je nadýmání. Jako deflatulencia se označuje skupina léčiv, která upravují intraluminální prostředí v tenkém i tlustém střevě. Patří mezi ně silikony simeticon (Espumisan) a dimeticon, které zvyšují povrchové napětí tekutiny v žaludku a lumen trávicí trubice, čímž usnadňují odchod plynu a odstraňují nepříjemné pocity s tím spojené. Druhou skupinou jsou střevní eubiotika např. lactobacillus acidophillus (Hylak forte), která upravují složení střevní flóry tím, že obsahují buď metabolické produkty bakterií nebo nepatogenní živé bakterie v lyofilizované formě.
Silikony jsou chemicky sloučeniny obsahující v základním řetězci střídající se atomy kyslíku a křemíku. Vyznačují se vysokou odolností vůči chemickým procesům jako je hydrolýza, oxidace či redukce. Jsou hydrofobní a po perorálním podání se nevstřebávají.
Dimeticon je silikonový olej s významným vlivem na povrchové napětí tekutiny. V klinické praxi se používá dimeticon aktivovaný koloidním oxidem křemičitým (obvykle v poměru 96 dílů dimeticonu ku 4 dílům oxidu křemičitého, možné jsou ale i jiné poměry až do 93:7). Pro takto aktivovaný dimeticon se používá název simeticon.
Hlavní využití těchto léčiv v klinické praxi spočívá v symptomatické terapii nejrůznějších nemocí trávicího ústrojí, jejichž projevem je nadměrná tvorba plynu. Dále se používají u diagnostických vyšetření (především zobrazovacích metod) ke zlepšení přehledu a tím i interpretace výsledku.
U závažnějších zánětlivých chorob tlustého i tenkého střeva, které jsou vyvolány patogenními mikroorganismy, se používají antibiotika nebo chemoterapeutika. Zahájení terapie vhodným protiinfekčním léčivem je podmíněno cíleným mikrobiologickým vyšetřením stolice nebo získaného střevního obsahu. Vedle cílené antibakteriální terapie je nutná i komplexní rehydratační terapie. Antibiotika ani chemoterapeutika rozhodně nejsou vhodná pro běžnou terapii virové gastroenteritidy, kde by jejich podání mohlo vyvolat devastaci normální střevní flóry a přerůstání patogenních kmenů (Clostridium difficile). Antibiotika se širokým spektrem účinku, zahrnujícím gramnegativní a anaerobní flóru, se využívají u těžce probíhajících zánětlivých chorob tlustého střeva, u kterých není známo etiologické mikrobiální agens. Dále se používají k prevenci hnisavých komplikací po chirurgických výkonech na tlustém střevě.
|
