ročník 2009:

Vydavatel: MEDON s.r.o.

Havelská ul. 14,
 Praha 1
222 094 300
medon@sendme.cz
http://www.medon.cz


Hledat výraz:

 
tisk článku  

::  Adherence k léčbě  ::

Mgr. Petr Červený
Lékárna Fakultní nemocnice Plzeň
Dr. Edvarda Beneše 13, 305 99, Plzeň - Bory
cervenyp@fnplzen.cz


Adherence k léčbě je definována jako míra, se kterou subjekty účastnící se terapie dodržují doporučení a pravidla spojená s léčbou (1). V užším významu je pojem adherence zaměřen na pacienta a míru dodržování nařízení a doporučení, daných jemu jeho ošetřujícím lékařem nebo zdravotníkem obecně. Ještě více lze tento pojem omezit na rozsah, jakým se užívání léčivých přípravků pacientem kryje s jejich předepsaným dávkováním. Opačně pojem non-adherence (non-compliance) značí jistou míru nedodržování doporučení a pravidel spojených s léčbou.
Vedle adherence je v literatuře původně používán i významově shodný termín compliance. Tento termín ale v poslední době dostává do jisté míry negativní nádech. Evokuje totiž slepou poslušnost a bezmyšlenkovitou submisivnost pacienta před jeho ošetřujícím lékařem a nadřazenost lékaře ve vztahu lékař-pacient. Compliance je postupně v literatuře stále častěji nahrazována aktuálním termínem adherence, významově posilujícím aktivní roli pacienta při léčbě a který vztah lékař-pacient popisuje jako rovnovážný, mající charakter spolupráce, namísto paternalistického přístupu lékaře k pacientovi (1, 2, 3).
Historie výzkumu adherence je poměrně mladá, první studie tohoto typu byly publikovány na začátku sedmdesátých let, kdy se poprvé začalo uvažovat, že neočekávaný neúspěch či selhání terapie nemusí být nutně vinou léku, ale svoji roli může sehrávat i pacient a jeho celkový přistup k léčbě. Od té doby probíhá poměrně extenzívní výzkum této problematiky, kdy bylo celkově ve studiích hodnoceno přes 200 faktorů ovlivňujících adherenci k léčbě, bohužel žádný z nich se doposud neprokázal být jejím nezávislým prediktorem. Komplexnost problematiky adherence k terapii znemožňuje zavedení „zlatého standardu“ výzkumu v této oblasti, kdy obecně nedostatek validních metod je hlavní překážkou výzkumu, jak bude pojednáno dále (1).
Proces vyhledávání, přijímání a dodržování léčby pacientem má mnoho úrovní a každá poskytuje mnoho příležitostí k non-adherenci. Projevy non-adherence mohou zahrnovat primárně nevyhledání terapie, její nedodržování, či její úplné odmítnutí pacientem. Konkrétněji se non-adherence může ze strany pacienta projevovat například nevyzvednutím předepsaného léčivého přípravku v lékárně. Toto je některými autory označováno jako primární non-adherence. Dále může docházet k užívání nesprávné dávky léčivého přípravku, jeho užívání v nesprávnou denní dobu, opomínání jednotlivých denních dávek, přerušování užívání léčivého přípravku a snižování předepsaných denních dávek. Toto a nedoplňování dalších balení léčivých přípravků je některými autory označováno jako non-adherence sekundární (1).

Měření adherence

Do dnešní doby byl vypracováno relativně bohaté spektrum metod pro měření adherence pacientů k léčbě. V zásadě je lze rozdělit na metody přímé a nepřímé. Přímé metody přinášejí přímý důkaz, že pacient léčivé přípravky užívá. Nejčastěji se jedná o detekci léčivé látky nebo jejího metabolitu v biologickém materiálu (krev, moč). Detekce je prováděna v pravidelných intervalech, nebo náhodně. Pro úplnost je možné z přímých metod uvést ještě přidávání biologického markeru k podávanému léčivému přípravku. Tato metoda je používána okrajově.
Většina metod, o něž se opírá výzkum adherence k léčbě jsou klasifikovány jako nepřímé. Jedná se o pozorování zdravotního stavu pacienta, dále dotazníky a zaznamenané výpovědi pacientů, diáře, počítání tablet, lékové záznamy zdravotnických zařízení  a nejnověji elektronické lékovky zaznamenávající čas užití léčivého přípravku (4).
Nejdůležitější metody budou dále detailněji rozebrány.

Detekce léčivé látky (metabolitu) v biologickém materiálu

Přítomnost léčivé látky nebo metabolitu v odebraném biologickém materiálu potvrzuje užití této látky pacientem před analýzou. Ačkoli jsou tyto metody považovány za nejpřesnější a o pacientově adherenci nejvíce vypovídající, nejsou vždy vhodné. Tyto metody jsou totiž velice často invazivní a tedy například pro dlouhodobé sledování adherence nepřípustné. Nemusí též vždy zohledňovat rozdíly ve farmakokinetice jednotlivců, přítomnost léčivé látky nemusí zcela jasně značit adherenci k léčbě, stejně jako její nepřítomnost non-adherenci. Mimo to jsou náročné na provedení i ekonomicky. Z těchto důvodů jsou přímé metody uplatnitelné pouze při jediné dávce léčivého přípravku, při občasném podávání, nebo při hospitalizaci. Neméně důležitá je technika odběru biologického materiálu. Pokud má léčivá látka krátký biologický poločas, je například obtížné odhalit fluktuaci pacientovy adherence mezi návštěvami lékaře, takzvaný efekt bílého pláště („white coat effect“). 

Nepřímé metody

Jedná se o již zmiňované interview s pacienty, dotazníky, lékové diáře, počítání tablet, záznamy o vyzvednutí léčivých přípravků v lékárně a obecně pozorování zdravotního stavu pacienta. Každá z těchto metod má svoje klady i zápory. Zdravotní stav pacienta se může zlepšit i když je jeho adherence k léčbě nulová, stejně tak i při stoprocentní adherenci může dojít k jeho zhoršení.
Interview a dotazníky mají tendenci nadhodnocovat pacientovu adherenci k léčbě, v porovnání s výsledky zjištěnými na základě počítání tablet zhruba o 20 % (1). Se stejným problémem se potýká i stanovení adherence na základě pacientských záznamů o vyzvednutých léčivých přípravcích za určitou dobu v lékárně. Tato metoda je použitelná pouze za předpokladu kvalitních dat a navíc pouze v případě, že pacient navštěvuje buď stále stejnou lékárnu, nebo je k dispozici systém centralizovaných pacientských záznamů, tudíž např. v České republice nerealizovatelná. 
Počítání tablet je jednou z nejrozšířenějších nepřímých metod stanovení adherence k léčbě jak v klinických studiích, tak v klinické praxi pro svoji jednoduchost a finanční nenáročnost. Jednoduše jde o spočítání jednotek (tablet, kapslí…) které pacient nevyužíval do další plánované návštěvy svého lékaře a na základě tohoto jednoduchá kalkulace míry adherence například v procentech. Obdobně lze postupovat i u inhalátorů a jiných aplikačních forem s počítadlem dávek. Užívání této metody vyžaduje přesné vedení zdravotnické dokumentace o množství předepsaných a vydaných léčivých přípravků.
Studium adherence na základě dat poskytnutých lékárnou o vyzvednutých léčivých přípravcích za určitou dobu je v poslední době v zahraničí se zaváděním centralizovaných pacientských záznamů mezi zdravotnickými zařízeními stále více populární. Kalkulace adherence se provádí na základě údajů o množství vyzvednutých léčivých přípravků, dávkovacího schématu a doby do dalšího obstarání léčivých přípravků.
Velkým pokrokem ve výzkumu adherence bylo zavedení mikroprocesorové technologie, jejímž výsledkem je MEMS (Medication Event Monitoring System). Jedná se nejčastěji o speciální lékovku, zaznamenávající přesný čas otevření a vyjmutí dávky. Tato technologie vedla k objevu non-adherentního chování pacientů typu „lékové prázdniny“ („drug holiday“) a již zmiňovaného „efektu bílého pláště“, kdy je pacient plně adherentní k léčbě pouze před návštěvou lékaře. MEMS umožňuje hodnotit adherenci pacienta k léčbě nejen z hlediska kvantitativního, ale zaznamenáváním přesného času otevření lékovky a možností  statistického zpracování získaných dat i z hlediska kvalitativního (vynechávané a opožděné dávky, užívání v nevhodnou dobu atd.). Toto je zvláště cenné pro kontrolu adherence např. v klinických studiích, obecně se uvádí, že data získaná pomocí technologie MEMS se nejvíce blíží skutečnosti (5). I tato metoda má svoje nevýhody, především v nutnosti vhodně přeplnit léčivý přípravek z originálního obalu do MEMS lékovky a její neskladnost. Zajímavostí je, že několik studií prokázalo obecně zvýšení adherence k léčbě ve studiích s tímto zařízením, pravděpodobně tím, že pacient si je vědom skutečnosti že je monitorován (1, 4).

Doposud žádná z výše popsaných metod se nestala standardem výzkumu adherence k léčbě. Podle přesnosti získaných dat a toho jak se blíží skutečnosti jsou metodiky řazeny sestupně: MEMS > počítání tablet > pacientské záznamy > interview a dotazníky (5). Problematika adherence k léčbě je komplexní a proto jsou ve studiích často využívány kombinace jednotlivých metod. V běžné denní praxi jsou využitelné metodiky ve spodní části škály, které jsou nenáročné finančně i na provedení.

Faktory ovlivňující adherenci k léčbě

 Non-adherence k léčbě je problémem u pacientů dětských, dospělých i seniorů, obou pohlaví a všech etnických, kulturních a náboženských skupin a je považována za jeden z nejzávažnějších problémů, kterým musí čelit moderní medicína (2).
 Nedostatečná adherence k léčbě je spojena se zhoršením onemocnění, sníženou kvalitou života, nutností více diagnostických testů, dyskomfortu pro pacienta, postižením vztahu lékař-pacient a celkovou ekonomickou zátěží pacienta a zdravotního systému (6).
 V literatuře bylo popsáno dosti velké množství faktorů ovlivňujících proces adherence k terapii. Jedná se o faktory spjaté s pacientem, jeho (jejím) lékařem i ostatními faktory týkajícími se léčiva a léčby. Svoji roli zde hraje i již zmíněná nejednotnost metodik studií. Ty zkoumaly např. charakter onemocnění, proces léčby a režim léčby. Dalšími předměty zkoumání byly například demografické údaje (věk, pohlaví, rodinný stav, počet členů domácnosti, sociální třída) a jejich vztah k adherenci. Mezi ostatní faktory promítající se do procesu adherence patří psychika pacienta, charakter léčby (zejména délka léčby), invalidita nebo snížené rozlišovací schopnosti pacienta a nežádoucí a vedlejší účinky léčby. Výsledky studií zkoumajících tyto faktory jsou krajně nejednotné. Jako pravděpodobné se zdá, že výsledná adherence k léčbě je ovlivňována souhrou všech těchto faktorů. Předpověď pacientovy adherence k léčbě na základě odhadu jeho ošetřujícího lékaře se zdá nedostatečná (1, 2). 
 Komplexnost léčebného režimu a nedostatečná komunikace mezi pacientem a lékařem je shodně studiemi udávána jako bariéra dostatečné adherence k léčbě. Zejména u pacientů-seniorů bývá problém zapamatovat si detaily léčebného režimu. Již zmiňovaný vztah lékař-pacient je téměř všemi autory udáván jako klíčový faktor adherence. Je však extrémně obtížné jakýmkoli způsobem popisovat a hlavně kvantifikovat komponenty tohoto vztahu, publikované práce se tedy většinou omezují na pouhé konstatování tohoto poznatku. (1, 2, 3, 6, 7).
Mezi ostatní faktory ovlivňující adherenci patří například charakter onemocnění, doba mezi užitím léčivého přípravku a jeho účinkem, pacientova očekávání od léčby, jeho informovanost o chorobě a užívaných léčivých přípravcích a prognóza onemocnění (1).
 Specifickou roli v procesu adherence hraje počet užívaných léčivých přípravků a jejich denní dávkovací schéma. Adherence se snižuje se zvyšujícím se počtem denních předepsaných dávek. Při dávkování léčivého přípravku 4x denně například klesá adherence počítaná v procentech denních předepsaných dávek až na 60 % (8). 

Adherence k léčbě u chronických chorob
 
Zmiňovaná nejednotnost metodik a nomenklatury použitá ve studiích adherence k léčbě do jisté míry znemožňuje srovnávání jejich výsledků. Každý autorský tým posuzuje víceméně individuálně co bude a nebude považovat za adherenci k léčbě, stejně tak jak dlouhou dobu budou pacienti sledováni. V poslední době dochází k mírnému sjednocování metodik a jsou nejvíce používány dva základní způsoby měření adherence. První je tzv. „medication possession ratio“ (MPR), tedy počet dnů na které je předepsaná léčba, dělený počtem dnů mezi jednotlivými vyzvednutími léků. Pokud je tedy pacient vybaven léky na 90 dní a další balení vyzvedne až za 10 dalších dnů, je jeho MPR 90/100, nebo vyjádřeno v procentech 90 %.
Druhou metodou je procentuální vyjádření pacientů s MPR vyšším než 80 % za dobu 1 roku. Hranice 80 % MPR je arbitrárně nejčastějším kritériem pro adherenci k léčbě, přičemž časové období bývá ve studiích různé.
Pro ilustraci, bylo publikováno review 139 studií, publikovaných mezi roky 2000 a 2005, používajících tyto dvě metodiky pro stanovení adherence ke kardiovaskulární a antidiabetické léčbě. Výsledky prokázaly že non-adherence k léčbě je závažným problémem, MPR se pohybovalo obecně pouze na 70 % a pouhých 59 % pacientů splňovalo kritéria pro adherenci, tedy MPR > 80 % za dobu 1 roku. Důležitým poznatkem tohoto review bylo že v 73 % studií se dostatečná adherence odrazila v pozitivním efektu léčby (5).

Zvyšování adherence k léčbě
 Na základě více jak tří desetiletí výzkumu adherence k léčbě je zřejmé, že její problematika je komplexní a pokud chceme adherenci podpořit, musíme toto činit též komplexně. Podpora adherence pacienta k léčbě se dá shrnout pro zjednodušení do několika bodů (7):
• Podpora vztahu a komunikace mezi lékařem a pacientem – toto „zaklínadlo“ je téměř vždy prvním bodem v pracích zabývajících se adherencí k léčbě. Zahrnuje v sobě téměř všechno. Je zdůrazňován obecně empatický přístup ošetřujícího lékaře, s tím související respektování osobnosti pacienta a zvolení způsobu jednání s ním. Následuje vhodně zvolený plán ambulantních návštěv, způsob informování pacienta o jeho onemocnění, jeho léčbě a její důležitosti a nutnosti vštípit pacientovi jistou odpovědnost za svoje zdraví.
• Konzultace léčebného režimu s pacientem – pokud je to alespoň trochu možné, léčba by měla být výsledkem dohody mezi pacientem a jeho lékařem. S tím souvisí zmíněná odpovědnost a motivace pacienta za vlastní léčbu. Důležitým aspektem je v dnešní době též ekonomická stránka léčby, která by měla být též předmětem dohody.
• Použití co nejjednoduššího režimu dávkování – jednodenní dávkování a užívání co nejméně léčivých přípravků by mělo být (dle možností) preferováno. Tomuto trendu se přizpůsobují i výrobci (kombinované preparáty, lékové formy s prodlouženým uvolňováním apod.).
• Využívání moderních technologií – souvisí též s předchozím bodem. Inzulínové pumpy, neinvazivní intranazální podání, lékové formy s počítadlem tablet atd. Nutností je dostatečná edukace pacienta o jejich použití, zvláště u seniorů.
• Efektivní komunikace – je předpokladem efektivní spolupráce. Měla by být neustále rozvíjena. Tento bod se stejně jako všechny předchozí netýká pouze ošetřujícího lékaře, který je s pacientem v nejosobnějším kontaktu, ale obecně všech zdravotnických pracovníků, farmaceuty nevyjímaje.

Farmaceut má zcela jistě své pevné postavení v celém procesu podpory adherence k terapii, navíc umocněné tím, že stojí na pomyslném konci řetězce poskytování zdravotní péče. Může být zapojen do všech výše zmíněných bodů. Je schopen informovat pacienta o jeho onemocnění a léčbě, její důležitosti a možných nežádoucích a vedlejších účincích. Konzultuje s pacientem ostatní režimová opatření, která je v souvislosti s léčbou nutné přijmout. Mezi přímé intervence na podporu adherence k léčbě patří například vybavení pacienta psanou formou jeho dávkovacího režimu a výběr například dávkovacího zařízení („pill box“). Nápomocnou je také konzultační činnost v lékárnách spojená s měřením tlaku nebo krevního cukru. To vše v rámci trendu posunu farmaceuta z jeho tradiční role poskytovatele léčivých přípravků do pozice poskytovatele farmaceutické péče (9).

Závěr:
 Cílem tohoto článku bylo poskytnou stručný náhled do problematiky adherence pacientů k jejich léčbě a možností jak ji podpořit. Smyslem není dosažení její stoprocentní hodnoty za každou cenu, ale zlepšení terapeutické odpovědi pacienta, která je s dostatečnou adherencí spojena. Toho je možno dosáhnout na základě efektivní komunikace a spolupráce s pacientem na všech úrovních poskytování zdravotní péče. 

Literatura:
1. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, et al. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001 Oct;26(5):331-42.
2. Miller NH. Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases. Am J Med. 1997 Feb 17;102(2A):43-9.
3. Stotland, N.L.  Improving patient compliance by understanding some etiologies of non-compliance. Primary Care Update for OB/GYNS, 10 (3), May-June 2003, 116-119.
4. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice. Clin Ther. 1999 Jun;21(6):1074-90.
5. Cramer JA, et. al. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract. 2008 Jan;62(1):76-87. Epub 2007 Nov 5.
6. Rosner F. Patient noncompliance: causes and solutions. Mt Sinai J Med. 2006 Mar;73(2):553-9.
7. Winnick S, Lucas DO, Hartman AL, Toll D. How do you improve compliance? Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e718-24.
8. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
9. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Effectiveness of interventions by community pharmacists to improve patient adherence to chronic medication: a systematic review. Ann Pharmacother. 2005 Feb;39(2):319-28. Epub 2005 Jan 4.