Autor
PharmDr. Pavel Škvor

Na nastíněnou problematiku se můžeme podívat z různých pohledů. Lze ji vidět jako terapii chorob jednotlivých částí soustavy, jako terapii patologických lezí více částí, nebo ji lze vidět jako jednu z cest podání léčiva a cestu podání potravy. Její celkový stav i stav jednotlivých částí přímo ovlivňují jejich vstřebávání, biotransformaci a jednu z cest eliminace.
Následující řádky se snaží podat oba pohledy na gastrointestinální soustavu (GIT). Pro lepší přehlednost a orientaci provedeme dělení na:

A) Terapii chorob –

1. dutiny ústní
2. jícnu
3. žaludku
4. dvanáctníku
5. jater
6. pankreatu
7. tenkého střeva
8. tlustého střeva
9. konečníku

B) GIT jako soustavu ovlivňující svým stavem absorpci, biotransformaci a eliminaci léčiv a potravy

    A) Terapie chorob gastrointestinálního traktu 

1) Onemocnění dutiny ústní

Zánětlivá onemocnění sliznice dutiny ústní (stomatitis, gingivitis) můžeme dělit na onemocnění způsobené mechanickým, termickým nebo chemickým poraněním (a), infekty virového nebo bakteriálního původu (b), onemocnění mohou být i nádorového původu případně jde o dermatitidy a na sekundární změny vzniklé v důsledku nemocí hematologických, gastrointestinálních nebo v souvislosti s užíváním léčiv jako jejich nežádoucí účinek (soor) (c).
Vždy je nutné stanovení řádné diagnózy a příčiny postižení. Lokální terapie vyžaduje ošetření ulcerované plochy, celková terapie se zaměřuje na ovlivnění bolesti, zánětu nebo základního onemocnění.
a) Mezi mechanická poranění můžeme zařadit kromě úrazů způsobených násilným způsobem, ať už neúmyslně nebo úmyslně i extrakce zubů a stavy po chirurgických výkonech.
Tyto stavy nejlépe léčíme desinfekčními přípravky s obsahem jódu (Solutio iodi glycerolica, Solutio iodi aquosa), povidon iodinatu (Jodisol, Jox), roztoky připravenými z  nálevů tinktura z heřmánku, matricarie extractum fluidum (Chamomilla)  nebo salviae officinalis (Florsalmin). Po extrakci zubu lze k výplachům  z počátku používat i 3% roztok peroxidu vodíku, který odplaví z prostoru extrakce zbytky potravy, ten lze vystřídat šalvějovou tinkturou nebo odvarem.
Mezi termická poranění patří především popálení horkou potravou. Nejvhodnější je exponované místo chladit studenou pitnou vodou. Případem chemického poranění je poleptání kyselinou nebo hydroxidem při nechtěném požití např. úklidových prostředků zejména dětmi. První pomocí je zde především eliminace chemikálie z kontaminovaných tkání výplachem pitnou vodou, což je vhodnější než neutralizace chemikálií v dutině ústní.
b) Choroby dutiny ústní způsobené virovými nebo bakteriálními infekty jsou nejčastějšími onemocněními dutiny ústní řešenými v lékárnách. Zmiňovaní původci obtěžují pacienty především nepříjemným subjektivním vnímáním jejich masivní přítomnosti v dutině ústní.
Mezi viry způsobená onemocnění můžeme řadit herpetická onemocnění především rtů, ale i jiných části u disponovaných jedinců. Ideálních antivirotik s nízkou toxicitou a vysokou účinností je jen málo. Zlomem v terapii antivirotiky byl objev acikloviru (Zovirax, Herpesin), který se vyznačuje nízkou toxicitou a lze jej aplikovat i lokálně. K lokální terapii rozvinutých stádií se využívá penciclovir (Vectavir). Pacienta je nutno upozornit na nutnost omytí rukou po aplikaci a rovněž na zabránění styku sliznic s léčivem.
K terapii bakteriálních onemocnění se používají buď lokálně nebo systémově podávaná antibiotika. Ačkoli některé lékové formy antibiotik lze rozkousat či rozpustit v dutině ústní (ampicilin v přípravku Duomox), jde jen o způsob aplikace k systémovému podání a o absorpci z dutiny ústní nelze hovořit. Pro naše potřeby se zmíníme o lokálně podávaných antibakteriálních léčivech. V praxi se jako pomocná léčiva k terapii chorob bakteriálního původu používají hexetidin (Stopangin) a fusafungin (Bioparox). Tato léčiva se vzhledem k lokálnímu užití používají v baktericidní koncentraci. Hexetidin působí i fungicidně a používá se ve formě spreje nebo roztoku ke kloktání a není určen dětem do 6 let. Fusafungin je vyráběn ve formě spreje, doporučuje se dávkovat pravidelně po 6 hodinách do krku, případně i do dutiny nosní. Délka terapie by měla být 8-10 dní, které by však neměla překročit. Není určen dětem do 30 měsíců.
Další léčiva dutiny ústní užívaná v souvislosti s dyskomfortem jsou antiseptika. Jedná se o chemicky různorodou skupinu léčiv s převážně bakteriostatickým účinkem. Jejich účinek je pacienty vnímán velmi subjektivně. Představiteli této skupiny jsou amazon (Faringosept), benzalkonium chlorid (Septolete), cetylpyridinii chlorid (Neoseptolete, Tetesept Angidin), benzoxonium chlorid (Orofar), tridecanamin hydrogenadipat (Septisan), chlorhexidin digluconat (Septofort, Hexoraletten N), amylmetacresol (Neo-Angin, Strepsils).  Tato léčiva se vyrábějí ve formě pastilek v různých příchutích. Pacient by měl být kromě dávkování poučen nejen o obsahu konkrétního sladidla, ale především o nutnosti časového odstupu od potravy a tekutin, aby léčivo mělo dostatečnou dobu k účinku.
c) Terapie dermatitid a dalších chorob vzniklých vlivem nežádoucích účinků léčiv se provádí po odstranění příčin symptomaticky. Většina léčiv používaných v dutině ústní neulpívá na vlhké sliznici. Lékové formy pektinových, želatinových, akrylátových nebo polyethylenových past po kontaktu se slinami vytváří gely, které dlouhodobě ulpívají na osušené sliznici a umožňují tak působení léčiv, Využití nacházejí především v dermatologii a stomatologii. K dermatologikům této skupiny s protizánětlivým a antiflogistickým účinkem patří triamcinolon acetonid (Kenalog in orabase), dexamethason (Dexaltin oral paste), cholin salicylát (Mundisal) a sanquinis vitulini fractio deproteinata (Solcoseril dental adhesive paste). Antifungální léčiva se používají k terapii moučnivky (soor) při užívání kortikosteroidů. Soor  vzniká narušením přirozené mikroflóry dutiny ústní při systémovém užití nebo chybné aplikaci inhalačně podávaných kortikosteroidů. V praxi se k terapii používají imidazolová fungistatická až fungicidní antimykotika clotrimazol (Canesten, Clotrimazol Al) a miconazol a polyenová antimykotika pilocarpin(Moronal) a natamycin (Pimafucin).
Samostatnou skupinu tvoří léčiva k terapii nemocí slinných žláz. Mezi základní příznaky nemocí slinných žláz patří zduření a porucha jejich funkce, u zánětů i bolestivost. Nemoci slinných žláz mohou být alergického původu (Mikuliczova choroba, Heerfordtův syndrom), hormonální, neurogenní a karenční. Záněty slinných žláz mohou mít etiologii virovou, mikrobiální, mykotickou a aseptickou. Cílem léčby je podpora zvýšení salivace zvýšeným příjmem tekutin, parasympatomimetiky - pilocarpin hydrochloridem (Pilocarpin inj.) nebo neostigmin bromidem (Syntostigmin), změnou reologie slin pomocí mukolytik – acetylcystein (ACC, NAC). Při nedostatku slin je možné jejich nahrazení roztoky s vhodnou viskozitou, např. roztok sodné soli karboxymethylcelulozy ve směsi se sorbitolem a chloridem sodným, draselným a hořečnatým. Při některých diagnostických a chirurgických výkonech v dutině ústní je žádoucí snížit slinnou salivaci – atropin (Atropin) a N-buthylskopolamin bromid (Buscopan). [1]
 
2) Onemocnění jícnu

     Jícen bývá nejčastěji postižen refluxní esofagitidou. Refluxní choroba jícnu patří v klinické gastroenterologii k nejčastějším onemocněním a v posledních letech se její četnost zvyšuje. Příčina tohoto nárůstu patrně souvisí se změnou životního stylu a s ní spojenou změnou stravovacích návyků, jako je konzumace kořeněných jídel, zvýšená konzumace kávy a alkoholu a také příprava pokrmů – využívající živočišné a přepalované tuky. Vedle toho se nepochybně uplatňuje obezita, jež se rozšiřuje především u mladých lidí, a stres, který přináší životní styl a pracovní vytížení v moderní společnosti. Především u starších nemocných ovlivňuje zvyšující se frekvenci refluxní choroby jícnu narůstající spotřeba léků a také polypragmazie ze strany lékařů v běžné klinické praxi.
Z patofyziologického hlediska je gastroezofageální reflux charakterizován návratem žaludečního obsahu do jícnu, ke kterému dochází v malém rozsahu také za fyziologických okolností v průběhu příjmu potravy a časné postprandiální fázi trávení. Na rozdíl od výše uvedeného refluxní chorobou rozumíme soubor různých (typických nebo atypických) symptomů, které jsou způsobeny abnormálním gastroezofageálním, popřípadě duodenogastroezofageálním refluxem, který je patologický co do frekvence, délky trvání a objemu regurgitovaného obsahu (refluxátu) ze žaludku. [2]

Na vzniku refluxní choroby jícnu se podílejí složky funkční a organické, které jsou podmíněné anatomicky. Funkční složka je významnější a uplatňuje se v menším nebo větším rozsahu u všech pacientů s refluxní chorobou jícnu. Za zcela zásadní pro vznik abnormálního gastroezofageálního refluxu je považována porucha funkce dolního jícnového svěrače. Za fyziologických okolností je napětí kardie řízeno vegetativním nervovým systémem, četnými hormony (např. gastrinem, cholecystokininem, vazoaktivním intestinálním peptidem a také gestageny).[3,4]
Druhou důležitou funkční komponentou pro vznik refluxní choroby jícnu je hypersekrece žaludeční kyseliny, jež se významně uplatňuje při vzniku refluxní ezofagitidy u některých hormonálně podmíněných hypersekrečních stavů žaludku (gastrinom).

Třetí funkční komponentou je hypermotilita žaludečního antra, která je podmíněna zvýšenou aktivitou vegetativního nervového systému a poruchou evakuace žaludku.

Podle charakteru převažujících symptomů můžeme z praktického hlediska projevy refluxní choroby rozdělit na příznaky typické, atypické a alarmující.

Za typické projevy považujeme pyrózu – pocit pálení žáhy, kterou pacienti líčí nejčastěji jako palčivý pocit za dolní částí sterna, jenž může být doprovázen regurgitací žaludečního obsahu do krku nebo až do úst, někdy také se zvýšenou salivací. Obvykle se obtíže dostavují ve dne v časné postprandiální době, tj. 60–90 minut po jídle, méně často v noci.

K atypickým projevům řadíme především různé extraezofageální projevy - jako jsou záchvatovité bolesti za sternem, které mohou vyzařovat do levé horní končetiny a do krku, a jsou snadno zaměnitelné se symptomatologií akutního koronárního syndromu. Dále sem patří jinak nevysvětlitelný noční kašel a záchvaty noční dušnosti. Zatékání žaludečního obsahu do hypofaryngu může vyústit až v opakované aspirační bronchopneumonie, obtížně léčitelné laryngitidy a také zvýšenou kazivost zubů.

Za závažné a alarmující příznaky považujeme dysfagii a odynofagii. Tyto symptomy ukazují na možnost závažného postižení sliznice nebo celé stěny distálního jícnu a mohou být projevem komplikace jako je peptická stenóza nebo marginální (Barrettův) vřed. V diferenciální diagnostice je nutné pomýšlet také na neoplastický proces.
 

 
Základním cílem medikamentózní terapie je zvýšit pH refluxátu a zmenšit jeho objem. Kyselé pH regurgitovaného obsahu do jícnu je nepříznivé pro sliznici jícnu, protože vede k jejímu poškození a umožňuje aktivaci proteolytického enzymu pepsinogenu na aktivní enzym pepsin, který destruuje tkáňové bílkoviny. Významné snížení objemu regurgitovaného obsahu do jícnu vede ke snížení doby expozice sliznice jícnu toxickému žaludečnímu obsahu. Jsou-li přítomny endoskopické známky ezofagitidy, je nezbytné, aby léčba zajistila zvýšení pH v žaludku nad hodnotu 4,0 na dobu více než 12 hodin – jinak podávaná terapie přináší pouze symptomatické zlepšení, ale nevede ke zhojení ezofagitidy.

V dnešní praktické terapii se používají antacida, algináty, prokinetika, H2-blokátory, inhibitory protonové pumpy (IPP).

Neutralizace pH v žaludku pomocí antacid nemá v léčbě v současné době již opodstatnění. Jde vysloveně o krátkodobou a pouze symptomatickou terapii.
Mechanismus účinku antacid spočívá v neutralizaci žaludeční kyseliny chlorovodíkové. Zvýšením intragastrického pH dochází k inaktivaci pepsinu. Antacida obsahující sloučeniny hliníku mají navíc schopnost vázat žlučové kyseliny. Antacida mají rovněž cytoprotektivní účinek (stimulace sekrece endogenních prostaglandinů), který přispívá k antiulceróznímu účinku.
Antacida jsou v rámci terapie gastroenterologických obtíží užívána k symptomatické terapii. Jsou indikována u dyspepsií, zejména spojených s hyperaciditou (funkční dyspepsie, pseudoulcerózní syndrom), při pyróze, refluxní ezofagitidě. Přinášejí úlevu u dyspeptických obtíží vyvolaných léčivy (např. nesteroidními antiflogistiky). Trvání účinku antacid závisí na řadě faktorů, zejména na aktuální aciditě, objemu a složení žaludeční náplně, na neutralizační kapacitě antacida a na velikosti jeho dávky. Po podání doporučené jednotlivé dávky obvykle účinek trvá přibližně jednu hodinu.
Antacida podávaná v dostatečné dávce po dostatečně dlouhou dobu (přibližně 4 týdny) urychlují hojení peptického vředu. V současné době se však monoterapie vředu antacidy již nepoužívá, k dispozici jsou účinnější protivředová léčiva, která také zaručují účinnější spolupráci nemocného. Antacida však lze s výhodou použít na začátku protivředové terapie k rychlé úlevě od obtíží.
Obvykle se antacida aplikují bezprostředně při obtížích, nebo preventivně, když lze obtíže očekávat. Při soustavnější aplikaci se podávají mezi jídly a na noc. Tekuté lékové formy jsou obvykle považovány za účinnější.
Většina antacid vyráběných farmaceutickým průmyslem patří mezi nesystémová antacida (špatně resorbovatelná). S podáváním vysokých dávek systémových antacid (resorbovatelných), např. natrii hydrogenocarbonas nebo calcii carbonas, je spojeno riziko systémových nežádoucích účinků.
Některá antacida obsahují poměrně velké množství sodíku, a proto je nutno u kardiaků a u pacientů, u kterých je nutné omezit příjem solí, volit vhodný přípravek s nízkým obsahem sodíku. U osob s poruchou funkce ledvin je dlouhodobé podávání (několikaměsíční nebo delší) vyšších dávek antacid obsahujících hliník (nebo hliník a hořčík) nevhodné z důvodu rizika vzniku hliníkové encefalopatie (nebo i hypermagnezémie). Antacida obsahující hliník mohou vázat ve střevě fosfáty ve formě nerozpustných solí, a vést tak při dlouhodobém podávání ke vzniku hypofosfatémie a osteomalacie.
Současně s antacidy není vhodné podávat jiná perorální léčiva, jejichž resorpce může být zhoršena, nebo může dojít k předčasnému rozpuštění jejich enterosolventní vrstvy. [5]

Algináty (komplexní polysacharidy obsažené v mořské chaluze Laminaria hyperborea) např. acidum alginicum (Gaviscon) jsou určeny k terapii nekomplikovaného gastroezofageálního refluxu, funkční žaludeční dyspepsie spojené s hyperaciditou. Protože se nejedná o anacida a nemění pH žaludečního obsahu, jsou velmi vhodné k dosažení rychlé úlevy a symptomatické terapie refluxních obtíží při začátku léčby inhibitory protonové pumpy (IPP). Terapie IPP je spojena s určitou latencí, která je dána farmakodynamickými vlastnostmi těchto léčiv. Antacida aktivaci neúčinného léčiva (IPP) v aktivní metabolit zpomalují, a jsou proto kontraproduktivní. U tří čtvrtin pacientů dosahují algináty velmi rychlého symptomatického účinku, a to do 5 minut po požití.

Léčiva, která zvyšují motilitu jícnu, zvyšují napětí dolního jícnového svěrače, zlepšují a urychlují vyprazdňování žaludku a upravují antro-duodenální koordinaci, jsou označována jako prokinetika. Tato léčiva mají v terapii refluxní choroby jícnu pouze adjuvantní význam. Uplatňují se více u pacientů s refluxní chorobou jícnu s převažující složkou duodenogastrického refluxu a antro-duodenální dysmotilitou. K nejčastěji užívaným látkám patří itoprid a metoclopramid (Cerucal, Degan). Domperidon (Motilium), který má méně nežádoucích účinků a stejný mechanismus působení a stejnou účinnost jako metoclopramid, je užíván překvapivě méně často. Prokinetika je třeba podávat několikrát denně půl až jednu hodinu před větším jídlem.

Blokátory histaminových H2-receptorů představovaly největší pokrok v terapii acido-peptických chorob v osmdesátých letech minulého století. Jejich účinnost v hojení refluxní ezofagitidy v porovnání s inhibitory protonové pumpy je nižší. Při léčbě docházelo často k nočním epizodám kyselého refluxu. V současné době se blokátory H2-receptorů používají méně často. Famotidin (Famosan, Quamatel)  (40–80 mg denně) je vhodný k terapii nekomplikované refluxní choroby jícnu, tj. bez ezofagitidy. Jeho výhoda spočívá v rychlém nástupu účinku a rychlé symptomatické úlevě. Starší blokátory H2-receptorů cimetidin (Primanet) a ranitidin (Ranital, Ranisan) se v terapii užívají již omezeně.

Inhibitory protonové pumpy představují základní léčiva užívaná v terapii refluxní choroby jícnu. Chemicky jde o substituované benzimidazoly, které jsou absorbovány v tenkém střevě a fungují jako proléčiva. Krevním oběhem jsou transportovány k parietálním buňkám žaludeční sliznice, kde se vážou na protonovou pumpu. Před navázáním se však musejí transformovat na aktivní molekulu, kterou je cyklický sulfonamid. Expozice kyselému prostředí v kanálcích parietálních buněk zahájí aktivaci IPP. Počet aktivovaných molekul je závislý na pKa (disociační konstantě) konkrétního IPP a pH v kanálcích parietálních buněk. Aktivované molekuly se vážou kovalentní, a tedy ireverzibilní vazbou na H+-K+-ATPázu a zabraňují tak tvorbě a sekreci HCl. [6] Plazmatický poločas eliminace omeprazolu (Losec, Gasec, Helicid) i jiných IPP lansoprazol (Lanzul), pantoprazol je přibližně 60 minut, přesto k významnému antisekrečnímu účinku stačí obvykle jedna denní dávka, která zabezpečí účinnou inhibici kyseliny chlorovodíkové po celých 24 hodin. Je to proto, že kovalentní vazba na protonovou pumpu je stálá a další sekrece HCl je závislá na syntéze nových protonových pump nebo aktivaci protonových pump zbývajících. Účinnost léku se v prvních 2–3 dnech kumulativně zvyšuje a po této době je dosaženo rovnovážného stavu.

Účinnost IPP je nejmohutnější, jsou-li podávány po delší fázi lačnění, kdy je největší množství protonové pumpy aktivováno - i tak je tomu většinou ráno před snídaní. Lék je vstřebán a po jídle, kdy je aktivována velká masa parietálních buněk, dochází k ireverzibilní vazbě aktivního IPP s protonovou pumpou. Standardní dávka IPP je jedenkrát denně ráno před snídaní, u nemocných, u kterých je potřeba podávat vyšší dávky IPP, se pak druhá dávka aplikuje před večeří. Mezi jednotlivými IPP existují jen minimální klinické rozdíly v účinnosti.

Novou potenciální skupinou léků u refluxní nemoci jícnu mohou být tzv. kalium-kompetitivní blokátory (potasium-competitive acid blockers – PCAB), které pracují na principu reverzibilní vazby a blokády protonové pumpy. Farmakologické studie prokazují rychlejší nástup účinku a maximální účinek ve srovnání s klasickými IPP. Velmi slibné výsledky experimentálních studií s přípravkem AZD 0865 prováděných na izolovaných kulturách žaludečních buněk nebyly bohužel potvrzeny klinickými studiemi. Budoucnost ukáže, zda léčiva, jež jsou rozvíjena v současné době, budou využitelná v klinické praxi. [7]
 

 

3) Onemocnění žaludku a dvanáctníku

Onemocnění žaludku a dvanáctníku patří mezi civilizační choroby stejně jako choroby srdce a cév. Riziko onemocnění žaludku a dvanáctníku vzrůstá v důsledku špatného životního stylu, stresu, nevhodného stravování, časté konzumace alkoholu, kouření apod. Nemalou roli hraje vliv dědičnosti tohoto onemocnění z rodičů na děti. V dnešní uspěchané době se velmi často setkáváme s orgánovou neurózou, která se projevuje pocitem tlaku v oblasti žaludku, nechutenstvím, pocitem na zvracení, průjmy nebo zácpou. Příčinou tohoto onemocnění je špatný psychický stav. Léčí se především dietou, klidem, případně uklidňujícími léky.
Častým onemocněním žaludku je dyspepsie. Projevuje se pocity nevolnosti, zvracením, pálením žáhy, pocity plnosti žaludku nebo střev, nechutenstvím, neurčitými bolestmi v břiše, kručením v břiše, nadměrnou plynatostí, poruchami stolice (zácpa, průjem). Jako akutní dyspepsie jsou někdy označovány obtíže rázu akutní gastroenteritidy způsobené infekcí nebo dietní chybou. Projevuje se zvracením a průjmy, které po několika dnech odeznívají. Je vhodné držet dietu a pít dostatek tekutin. Pomohou také léky, které tlumí zvracení, průjem a upravují střevní flóru. Chronická gastroenteritida nemá typické příznaky a může probíhat i bezpříznakově. Je zjistitelná pouze biopsií při gastroskopickém vyšetření.
Dalším častým a závažným onemocněním je žaludeční nebo dvanáctníkový vřed. Je to defekt na povrchu sliznice žaludku nebo dvanáctníku, který vzniká natrávením sliznice kyselinou chlorovodíkovou. Může zasahovat do hlubších vrstev sliznice, může být často provázen zánětem nebo může dojít k prasknutí vředu nebo k „nahlodání“ cévy či tepny s následným krvácením do žaludku. Pro dvanáctníkový vřed jsou typické bolesti nalačno, zatímco u vředu žaludečního jsou bolesti necharakteristické, ale spíše i několik hodin po jídle. Častá je sezónní závislost obtíží (jaro a podzim), ale není pravidlem, že se obtíže musí objevit v těchto obdobích. Ve většině případů je onemocnění chronické s rizikem celoživotního trvání. Vředová choroba žaludku a dvanáctníku se vyskytuje u 3-5 % populace. Za příčinu vředové choroby se považuje nerovnováha mezi ochrannými a poškozujícími látkami, které negativně působí na žaludeční sliznici. V dlouhodobém časovém intervalu jsou vředy spojeny s rizikem zhoubného nádoru žaludku. Příznaky onemocnění žaludku mohou být často projevem i jiných onemocnění, např.: kardiovaskulárních chorob, onemocnění jater a žlučových cest, revmatologických chorob a dalších orgánů. Velmi často se vyskytuje u onemocnění žaludku a dvanáctníku infekční původce (Helicobakter pylori). V tomto případě je nutná léčba antibiotiky. Žaludeční obtíže, které mohou napodobovat vředovou chorobu, mohou způsobit i léky, především nesteroidní antirevmatika (deriváty kyselin salicylové, octové a propionové). Dle některých poznatků se podílí na vzniku žaludečních obtíží nadměrné pití černé kávy, kdy vliv kávové sedliny i kofeinu zvyšuje tvorbu žaludeční šťávy. Kouření, zvýšená konzumace alkoholu a některé drogy se rovněž podílejí na vzniku obtíží. Své nezanedbatelné místo má i současný způsob rychlého stravování.
Základem léčby žaludečních obtíží je dieta. Jejím úkolem je neutralizovat obsah žaludku. Znamená to, že strava by měla být taková, aby snižovala kyselost žaludeční šťávy, ale současně zvyšovala její tvorbu. Vhodné jsou mléčné potraviny (mléko, sýry, jogurty), které svým neutralizačním působením pomáhají částečné ochraně žaludeční sliznice před vlivem kyselého prostředí.
Je vhodné rozdělit stravu do několika denních jídel a omezit večerní přejídání, které je v dnešní době velmi běžné. Nutné je dlouhodobé dodržování dietních opatření i v období, kdy je nemocný bez obtíží. Pravidelnost stravování je nezbytnou podmínkou pro udržení optimálních poměrů v žaludeční sliznici.
Není dieta, která by se prokazatelně podílela na zamezení vzniku nebo hojení vředů, ale dietní režim a výběr potravin může mít vliv na zhoršení, nebo zlepšení obtíží. Pro některé nemocné je možné určit riziková jídla a potraviny zhoršující obtíže, u jiných nelze vystopovat žádný vztah obtíží ke konkrétním potravinám. Volba potravin je individuální podle tolerance.
Dieta by měla mít základní prvky tzv. zdravé výživy. Kromě dietních opatření, omezení kouření, konzumace alkoholu jsou hojně používané léky, tlumící tvorbu žaludeční šťávy nebo léky pomáhající ochranné vrstvě v žaludeční sliznici.
Pro zcela neléčitelné formy onemocnění jsou pak dalším léčebným postupem chirurgické techniky, kdy je odstraněna ta část žaludeční sliznice, která tvoří kyselinu chlorovodíkovou.
Onemocnění žaludku a dvanáctníku patří mezi časté a často trvalé choroby, které mohou být pozitivně ovlivněny dietním režimem, který má své místo v léčbě těchto chorob, a proto je třeba důsledného dodržování doporučených dietních postupů.

V terapii chorob žaludku se podobně jako je tomu u chorob jícnu používají antacida, algináty, prokinetika, H ₂-blokátory, inhibitory protonové pumpy (IPP), viz kapitola 2.
 

 
4) Onemocnění slinivky břišní

Vzhledem ke dvojí sekreci slinivky břišní – endogenní a exogenní – můžeme obdobně rozdělit i její onemocnění. Poruchou endogenní sekrece je metabolická nerovnováha ve zpracování sacharidů (diabetes mellitus) projevující se hyper- nebo hypo-glykemií. Poruchou exogenní funkce je neadekvátní produkce trávicích enzymů.
Pankreatitida je zánět slinivky břišní. Nemoc má podle délky svého trvání dvě základní formy – akutní a chronickou. Pro první jsou typické výrazné bolesti břicha, horečka a zvracení. Druhá se nejčastěji projevuje poruchou trávení a hubnutím.
Pankreas, slinivka břišní, je žláza, která patří k trávicímu systému a plní v těle několik důležitých funkcí. Její zvláštní buňky uložené v tzv. Langerhansových ostrůvcích tvoří hormony regulující množství cukru v krvi (inzulín, glukagon). Kromě nich slinivka tvoří enzymy nutné ke správnému trávení cukrů, tuků a bílkovin. Vývody slinivky ústí společně se žlučovody do dvanáctníku, kde se trávicí šťávy setkávají se střevním obsahem.  
Trávicí enzymy vznikají ve slinivce ve formě neaktivních látek. K jejich aktivaci dojde až při styku s potravou ve dvanáctníku. Tím se tělo brání proti tomu, aby enzymy působily na vlastní tkáně. Za určitých okolností však dojde k aktivaci už v pankreatických vývodech. Zahajuje se tím samonatravování slinivky. Rozvíjí se zánět. Při těžkém nevratném poškození buňky slinivky postupně  odumírají.
Nejčastější příčinou aktivace pankreatických enzymů je onemocnění žlučových cest (např. žlučové kameny). To způsobí poruchu odtoku trávicích žláz ze slinivky a jejich hromadění ve vývodech. Dalším častým vyvolávajícím faktorem je nadměrná konzumace alkoholu. Poškození slinivky a zánět způsobují i některé virové infekce (např. příušnice nebo spála), léky nebo jedy.

Projevy akutní pankreatitidy na sebe upozorní náhle vzniklou silnou bolestí v levém podžebří. Může vyzařovat do zad a mezi lopatky. Úlevu je možné nalézt v předklonu nebo poloze na všech čtyřech. Bolest často doprovází nevolnost a zvracení. Pacient je febrilní, potí se a myokard je pozitivně inotropní. Při současném postižení žlučových cest se objeví zežloutnutí kůže. V nejtěžších případech může pankreatitida rychle vyvolat šok s poklesem krevního tlaku, poruchou srdeční činnosti a výraznou dušností.
Chronická pankreatitida se projevuje také bolestí. Její průběh je však dlouhodobější. Obtíže mohou souviset s jídlem. Dostavují se za určitou dobu po něm. Nemocní z obavy před bolestí zcela odmítají stravu a hubnou. Nedostatečné trávení živin z potravy způsobuje změnu charakteru stolice. Je lesklá, objemná a obsahuje větší množství tuků. Může mít podobu průjmů. Postupný zánik tkáně slinivky se nevyhýbá ani Langerhansovým ostrůvkům. Při snížené tvorbě inzulínu se rozvíjí cukrovka. Do nekrotických částí slinivky se ukládá vápník.
Prvním krokem v diagnostice pankreatitidy je odběr anamnézy a interní vyšetření nemocného. V anamnéze pátrá lékař po souvislostech vzniku a časovém vývoji obtíží. Ptá se na množství a frekvenci konzumace alkoholu. Vyšetření může prokázat vzedmuté břicho a změnu barvy jeho kůže. Nemocný zaujímá charakteristickou úlevovou polohu.
Základem diagnostiky pankreatitidy jsou krevní testy. Biochemické vyšetření stanovuje koncentraci pankreatických enzymů v krvi. Pankreatické enzymy se tvoří ve slinivce a při jejím zánětu se dostávají v abnormálním množství do krve. Ke dvěma základním skupinám těchto enzymů patří amylázy a lipázy. K dalším vyšetřením patří stanovení krevního obrazu, jaterní testy a koncentrace bilirubinu a minerálů (kalcia) v krvi.
Zobrazení slinivky a okolních orgánů v dutině břišní umožňuje počítačová tomografie a v omezené míře i ultrazvuk. Metodou, která spolehlivě prokáže průchodnost žlučových cest a zároveň umožní odstranit případné překážky, je ERCP.
K dalším podpůrným testům patří i biopsie slinivky, která prokáže změnu v její mikroskopické stavbě, a analýza vzorků stolice, která odhalí zvýšené množství tuků.

Terapie pankreatitidy se liší podle jejího charakteru. Při akutní pankreatitidě je většinou nevyhnutelná hospitalizace a monitorování životních funkcí. Lékaři přijímají opatření k zabránění rozvoje šoku. Léčí bolest, doplňují chybějící tekutiny a nasazují parenterální výživu, včetně medikace tlumící činnost slinivky břišní a tvorbu žaludečních šťáv. Důležité je odstranit příčinu zánětu (např. zaklíněný žlučníkový kámen).
Dlouhodobě probíhající zánět při chronické pankreatitidě se tlumí dietou s nízkým obsahem tuků a vysokým podílem cukrů a bílkovin s přísnou abstinencí alkoholu a kávy. V případě nedostatečné tvorby trávicích enzymů v postižené žláze se tyto farmakologicky substituují. Při poruše tvorby inzulínu je nutná léčba cukrovky pomocí PAD nebo inzulínu.
V některých případech se k řešení pankreatitidy používá i chirurgická léčba. Její podstatou je obnovení průchodnosti pankreatických vývodů nebo odstranění nejvíce poškozených částí slinivky.
Akutní pankreatitida je život ohrožující onemocnění. Probíhá obvykle velmi rychle. Nastupuje náhle a má krátký průběh. Během několika málo dní dochází k uzdravení nebo v nejhorším případě k úmrtí postiženého. Přes veškerá opatření umírá až 10 procent nemocných. K obávaným komplikacím akutní pankreatitidy patří rozvoj šoku a poruchy srážlivosti krve.
Komplikací chronické pankreatitidy je postupný zánik funkceschopných buněk slinivky. Jejich místo nahrazuje vazivo a kalcifikované nekrózy. Ve slinivce mohou vznikat dutiny vyplněné tekutinou (cysty) a abscesy. Chronický zánět zvyšuje riziko nádorů slinivky, které bývají často smrtelné.

Nádory pankreatu
Incidence karcinomu pankreatu u nás se pohybuje mezi 12 - 20 na 100 000 obyvatel a rok. V posledních letech má stoupající  tendenci. Po nádorech plic a tlustého střeva je karcinom pankreatu třetím v příčinách smrti na nádorová onemocnění mužů  mezi 35 až 54 roky. Ve dvou třetinách případů je nádor  lokalizován v hlavě slinivky. Duktální adenokarcinom z diferencovaných buněk tvoří 80 % těchto nádorů, zbytek  připadá na nádory z buněk ostrůvků a cystadenokarcinomy. Pro adenokarcinom pankreatu je charakteristické časné vrůstání do  okolních struktur a metastazování do regionálních uzlin  a jater. Vzdálené metastázy, stejně jako karcinoza peritonea,  se objevují později. Rizikovými faktory jsou kouření cigaret,  konzumace kávy, alkoholu, snad mraženého masa  a tuků. 
 

 
Při lokalizaci karcinomu v hlavě pankreatu u 75 % nemocných  je patrný úbytek hmotnosti v průměru 10 kg, žloutenka, bolesti v nadbřišku, od níž si často nemocní ulevují na boku nebo a  všech čtyřech. Zrádné mohou být i bolesti v zádech (asi  u 30  % nemocných), které často provází pokročilá stádia a nedobrou  prognózu nemoci. Malé tumory omezené na žlázu mívají menší  bolesti. Hmatná rezistence v nadbřišku je hmatána asi u 20  % nemocných a je většinou již známkou inoperability. Nástup žloutenky je nebolestivý a intenzita trvalá. Kolísání sytosti ikteru ale tumor nevylučuje. Hmatný nebolestivý žlučník  u ikterického pacienta vždy budí podezření na tumorózní  obstrukci žlučovodu (Courvoisierův příznak). Cholangoitida  postihuje asi 10 % pacientů. Obstrukční žloutenka je obvykle sdružena s pruritem, zvláště kůže končetin. U karcinomu těla a ocasu slinivky bývá ikterus až známkou metastáz v játrech nebo v uzlinách podél žlučovodu. Asi 10 % nemocných trpívá migrující tromboflebitidou.
Diagnóza karcinomu pankreatu může být velmi obtížná. Popsané typické příznaky onemocnění s velkými bolestmi pásového typu, ikterus a významný úbytek na váze vedou k podezření. Nemocný se stacionární hmotností, dyspepsií a neurčitým dyskomfortem v břiše se často dostává k důkladnému vyšetření pozdě z podcenění příznaků z viny nemocného nebo vyšetřujícího lékaře.
Bolesti v zádech jsou často považovány za spondylogenní.  Náhle se objevivší diabetes mellitus provázený dyskomfortem by měl vést k podezření. Cukrovka tak provází asi třetinu nádorů slinivky. Každého klinicky podezřelého z karcinomu slinivky nutno odeslat k vyšetření do odborného zařízení.
  V krevním obrazu mohou být známky anémie. V séru zvýšené hladiny alkalické fosfatázy, bilirubinu mohou svědčit pro obstrukci žlučovodu nebo pro jaterní  metastázy. U většiny nemocných bývá zvýšena hladina nádorového markeru CEA a CA l9-9. Jejich zvýšené hladiny však nejsou pro onemocnění specifické a lze je zjistit i u jiných nádorů GIT. Sledování hladiny CA l9-9 má však význam pro hodnocení výsledků léčby a zachycení recidivy nádoru.
Skoro u všech pacientů podezřelých z onemocnění karcinomem je indikováno ultrasonografické vyšetření a CT vyšetření.
Až histologický nález z probatorní excize, aspirační biopsie  nebo resekátu proti chronické pankreatitidě, lymfomu nebo  sarkomu. Tumory Vaterské papily, distálního choledochu nebo  duodena - se mohou rovněž projevovat podobnými symptomy. Zvláště jsou velké diferenciálně diagnostické obtíže v diagnostickém rozlišení chronického zánětu slinivky proti malignímu  onemocnění.
Resekce pankreatu pro karcinom přichází v úvahu jen tehdy, jestliže je možno odstranit celý tumor. Bez tumoru musí být oblast a. meseneterica sup., a. hepatica, játra a regionální uzliny bez metastáz.
  U neresekabilních nádorů přichází v úvahu cholecystojejuno-, nebo choledochojejunoanastomóza klasickým způsobem nebo laparoskopicky založenou. Ta zbavuje nemocného ikteru a pruritu. Perkutánně, nebo endoskopicky zavedený stent je rovněž účinnou paliativní metodou a je mu dávána přednost před chirurgickou biliární dekompresí, jestliže je předem zřejmé, že nádor je neresekabilní. Dnes lze založit laparoskopicky i gastro- jejunoanastomózu v případě tumorózní obstrukce duodena. Radioterapie v kombinaci s chemoterapií je možno využít k paliativní léčbě. Samotná radioterapie nevykazuje úspěch.  Stejně adjuvantní terapie v návaznosti na tzv. radikální  výkon se provádí, je však rovněž předmětem diskuzí. [8]

Pankreatické enzymy se používají především k substituční terapii při exogenní pankreatické nedostatečnosti. V některých případech se též podávají v kombinaci s dalšími léčivy. Vedle aktivních trávicích enzymů, které zlepšují intraluminální fázi trávení, obsahují některé přípravky hovězí žluč nebo adsorbencia. Pankreatin (Kreon, Pangrol) je směs enzymů (lipázy, amylázy a proteáz) získaná z čerstvých nebo zmrazených pankreatů savců; jeho účinnost se vyjadřuje enzymovou účinností lipázy (lipolytickou účinností), amylázy (amylolytickou účinností) a proteáz (celkovou proteolytickou účinností);
Pankreatické enzymy se používají k substituční terapii porušené zevně sekretorické funkce pankreatu. Nejdůležitější komponentou pankreatických enzymů je lipáza, podle jejíž aktivity se posuzuje účinnost přípravku. Aktivita lipázy neboli lipolytická účinnost se vyjadřuje v jednotkách Evropského lékopisu (Ph.Eur.j.), které jsou ekvivalentní dříve udávaným jednotkám Mezinárodní farmaceutické federace (jednotkám FIP). V jednotkách Evropského lékopisu se vyjadřuje také celková proteolytická účinnost a amylolytická účinnost. I tyto jednotky jsou ekvivalentní s dříve používanými jednotkami FIP. Čím vyšší je hodnota lipolytické účinnosti určitého přípravku, tím je účinnější. Přípravky, které nahrazují produkci vlastních pankreatických enzymů, obsahují kolem 10.000-36.000 Ph.Eur.j. lipolytické účinnosti v 1 dávce. Některé přípravky obsahují pouze amylázu, která je obvykle rostlinného původu.
Proteolytické enzymy obsažené v některých přípravcích mohou podle in vitro a in vivo studií snižovat intenzitu zánětů, rozsah edému a mohou ovlivňovat imunitní systém svým účinkem na cirkulující imunokomplexy, případně mohou zvyšovat fibrinolytickou aktivitu a zlepšovat mikrocirkulaci. Na definitivní potvrzení výše uvedených skutečností však bude nutné vyčkat do ukončení probíhajících multicentrických studií. Perorálně podané proteolytické enzymy trypsin, chymotrypsin, papain, bromelain (Wobe-Mugos) se v určitém množství vstřebávají do systémového oběhu a podle některých in vitro i in vivo studií mohou odbourávat imunokomplexy a některé bílkovinné produkty vznikající při zánětlivých procesech. Používají se obvykle jako doplněk jiné, základní terapie. Dosud provedené kontrolované klinické studie dokládají zmírnění některých subjektivních nebo i objektivních symptomů a zlepšení kvality života pacientů.
Jejich podání je kontraindikováno u pacientů s poruchami krevní srážlivosti, opatrnosti je třeba v graviditě a laktaci.
Pankreatické enzymy jsou inaktivovány při pH nižším než 5, proto je k zajištění účinku vhodné použít lékové formy, které umožňují uvolnění aktivního enzymu v distálním duodenu. Dalším pokrokem ve vývoji lékových forem je zpracování pankreatických enzymů do mikropelet opatřených acidorezistentní vrstvou. Želatinová tobolka, ve které jsou mikropelety obsaženy, se rozpadá již v žaludku, uvolněné mikropelety díky svému malému rozměru přestupují současně s tráveninou pylorem a uvolňují účinné látky v duodenu a především jejunu. [1]

5) Onemocnění jater

Jaterní onemocnění nejsou vzácná a často se vyskytují i v chronické formě vyžadující dlouhodobá léčebná a dietní opatření. Na druhé straně jsou však játra vybavena obrovskou regenerační schopností.
Lidská játra tvoří kompaktní parenchymový orgán, který konvenčně rozdělujeme do dvou laloků. Pravý lalok je větší než levý, a to u dospělých výrazněji než u dětí. Normálně velká játra obvykle nepřesahují pravý podžeberní oblouk. Hmotnost jater se pohybuje mezi 1200–1800 g, u žen bývají menší než u mužů. Játra jsou bohatě prokrvená a protéká jimi až 25 % srdečního výdeje, což představuje asi 1,5 litru krve za minutu.
Játra vytvářejí žluč, která je odváděna žlučovody do střeva. Žluč je zcela nezbytná pro trávení, ale slouží i pro vylučování pro organismus nežádoucích a nebezpečných látek. Játra představují centrální orgán látkové výměny celého organismu. Jsou důležitým místem tvorby bílkovin (albumin, proteiny uplatňující se při srážení krve apod.).
Játra se podílí významnou měrou na udržování glykémie, kdy je glukóza ukládána ve formě glykogenu v játrech a uvolňována podle potřeb organismu. Sacharidy představují pro určité buňky prakticky výlučný zdroj energie (mozek, červené krvinky).
Játra mají centrální postavení v metabolismu lipoproteinů významných pro transport lipidů, které jsou jedním z nejdůležitějších zdrojů energie pro organismus. Rovněž významný podíl syntézy cholesterolu probíhá v jaterních buňkách, cholesterol se zde přeměňuje na žlučové kyseliny vylučované posléze žlučí.
Důležitou roli hrají játra v metabolismu vitaminů především skupiny B, ale také vitaminů A, D, K, kyseliny listové a dalších. Často u nemocných s jaterními chorobami nacházíme poruchy metabolismu některých kovů, minerálů a stopových prvků.
Játra představují svým uložením přímo strategickou pozici, kdy většina krve ze zažívacího traktu jimi protéká (portální oběh) do centrální cirkulace. Z toho vyplývá nezastupitelná role jater v detoxikačním procesu. Nejčastěji probíhá metabolismus cizích látek (i léků) tak, že vznikají sloučeniny méně toxické a lépe vyloučitelné z organismu (žlučí nebo močí). V některých případech jsou však méně toxické látky měněny na toxičtější formy.
V současné době se setkáváme s řadou látek, které mohou způsobit jaterní poškození, používají se v řadě průmyslových odvětví (organická rozpouštědla, soli těžkých kovů, polyvinylchlorid apod.) v zemědělství (chemické postřiky, moření osiva apod.), neméně časté je poškození některými léky.
Ale vůbec nejvýznamnějším problémem v našich socioekonomických podmínkách je vysoká konzumace alkoholu. Nárůst spotřeby alkoholu je zvláště patrný od druhé poloviny 20. století, a to i u žen. Pro muže a jeho játra je již nebezpečná dávka 60 g alkoholu (cca 2 piva, 0,7 l vína), ženy jsou poněkud v nevýhodě a pro ně a jejich játra je škodlivá již třetinová dávka ve srovnání s mužem

     Další kapitolu jaterních onemocnění představují hepatitidy (infekční žloutenky). V současnosti se rozrůstá celá abeceda žloutenek, z nichž nejčastější je hepatitida A přenášená při špatných hygienických podmínkách a dále je to hepatitida B přenášená krví či jejími deriváty a pohlavním stykem a hepatitida C, jejíž přenos se děje především krevní cestou. Hepatitida B a C může přejít do chronické formy s rizikem vzniku cirhózy a karcinomu jater. Proti hepatitidě A a B se lze účinně bránit očkováním, proti hepatitidě C dosud účinná očkovací vakcína chybí. V poslední době je patrný zvyšující se výskyt nemocných s hepatitidou C i ve vyspělých ekonomických zemích, jedním z možných vysvětlení je i nárůst nitrožilní narkomanie.
     Příznaky jaterních onemocnění jsou velmi rozmanité, zasahují od akutních jaterních onemocnění spojených s rychlým vznikem žloutenky až po dlouholeté takřka bezpříznakové období projevující se většinou pouze výraznější únavou nebo menší výkonností velmi často nemocným posuzovanou jako projev pracovního vypětí. Většinou více alarmující jsou projevy jako nechutenství, zvracení, hubnutí, zežloutnutí očních sklér a tmavá moč, průjmy, otoky, svědění, impotence, sexuální poruchy a zvýšené krvácení z nosu nebo drobných ran. V těchto případech je jistě na místě vyhledat lékaře a pátrat po příčině obtíží. Zvláště poruchy srážlivosti jsou někdy velmi nápadné vzhledem k tomu, že v játrech se vytvářejí prakticky všechny faktory nezbytné pro srážení krve.

     Játra jsou nezastupitelným orgánem v těle a jejich funkci nelze nahradit. V dietě při jaterních chorobách je především nutné vyloučit alkohol. Potrava by měla obsahovat dostatečné množství bílkovin (lépe živočišného či mléčného původu), měla by být upravena co nejšetrněji vařením, dušením, event. rychlým grilováním s používáním co nejmenšího množství tuků (preferujeme jejich rostlinný původ). Zvláště je třeba se vyvarovat přepalovaných tuků vznikajících při smažení, doporučujeme proto používat spíše teflonové nádobí. Cukry jsou v játrech dobře zpracovávány, proto se jich není třeba obávat, jejich celkový obsah v dietě by však neměl být příliš vysoký.
       Technologický postup při vaření by se měl zachovat co nejšetrněji k uchování vitaminů, potrava by měla být bohatá na vitamin C (1–2 g denně) a vitamin E známý svým antioxidačním efektem. U některých jaterních chorob spojených s poruchou odtoku žluči do střeva (tzv. cholestatické) je třeba dbát na vyšší příjem vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Dostatek tekutin a vlákniny v potravě předejde vzniku zácpy a umožní rychlejší vylučování nebezpečných látek z organismu. Jídlo doporučujeme konzumovat v menších porcích několikrát denně a v jeho dochucování je třeba jen velmi šetrně používat koření. Pacienti s jaterní cirhózou se se svým lékařem musí poradit o obsahu soli v potravě, v některých případech je její omezení významným léčebným postupem. Dietní opatření mohou být narušována špatnou snášenlivostí některých jídel, proto je nutné nejprve doporučenou dietu vyzkoušet a jídla způsobující zažívací obtíže vynechat.
Celá řada především chronických onemocnění jater je doprovázena různými subjektivně i objektivně velmi nepříjemnými příznaky (např. úporné svědění, zvýšení hodnot jaterních transamináz). Časté a klinicky velmi závažné jsou také komplikace chronických jaterních onemocnění (ascites, encefalopatie, krvácení z jícnových vředů).
Farmakoterapie onemocnění jater je obvykle velmi nesnadná, jednotlivá léčiva se podávají dlouhodobě a řadou z nich lze dosáhnout pouze nízkého efektu.
Svědění je častým příznakem u pacientů s cholestázou různé etiologie (např. vzniklé na podkladě neúplné obstrukce žlučových cest či primární biliární cirhózy). Sedativní i nesedativní antihistaminika jsou obvykle neúčinná nebo přinášejí jen malou úlevu. Účinnější je podání iontoměničů vázajících žlučové kyseliny ve střevě colestyramin (Questran), colestipol (Colestid). Colestyramin se podává v dávce 4 g 1-2x denně perorálně, colestipol v dávce 5 g 1-2x denně perorálně. U některých nemocných s úporným svěděním je účinný naloxon aplikovaný podkožně v dávce 0,4 mg 1-2x denně. Podávání induktoru jaterních mikrosomálních enzymů rifampicinu  v dávce 300 mg 2x denně perorálně po dobu 1-3 týdnů též vede u některých pacientů k ústupu svědění. Podobný účinek má podání fenobarbitalu. Rifampicin i fenobarbital však mohou při dlouhodobém podávání působit hepatotoxicky. K terapii svědění doprovázejícího cholestázu se nejčastěji používá kyselina ursodeoxycholová (Ursosan), která se podává obvykle v dávce 5 mg/kg 2x denně perorálně.
Závažnou komplikací chronických onemocnění jater je ascites. Léčivem volby je kalium šetřící diuretikum spironolacton, který se podává obvykle v dávce 100 mg denně perorálně. Účinek spironolactonu je vyšší než efekt ostatních kalium šetřících diuretik. Výrazný natriuretický účinek mají diuretika Henleho kličky. Používá se především furosemid obvykle v dávkách kolem 100 mg denně perorálně nebo nitrožilně, výhodnější je torasemid, který má delší biologický poločas a který se aplikuje nitrožilní injekcí v dávce 5-10 mg 1x denně. U těžkých stavů ascitu je nezbytné použít radikální řešení (paracentéza, peritovenózní shunt).
Další komplikací chronických onemocnění jater je jaterní encefalopatie , jejíž patogeneze není dosud plně objasněna. Vzhledem k tomu, že se v ní uplatňuje především vysoká koncentrace amoniaku a některých dalších látek (merkaptanů), je třeba terapii zaměřit na snížení plazmatické hladiny amoniaku. Používají se především nevstřebatelné disacharidy lactulosa (Duphalac), lactitol (Importal), viz kapitolu. Lactulosa se podává v dávce 20 g 1-3x denně perorálně, lactitol v dávce 0,25-0,5g/kg/den ve 3-4 dílčích dávkách perorálně. Použít lze též aminoglykosidové antibiotikum neomycin v dávce 3-5 g denně perorálně. Nitroimidazolové chemoterapeutikum metronidazol v dávce 400 mg každých 8 hodin perorálně má podobný účinek jako neomycin. Metabolismus amoniaku příznivě ovlivňuje též aplikace infuzních roztoků rozvětvených aminokyselin (alin, leucin, isoleucin) nebo ornithin aspartatu, případně argininu. Metabolismus methioninu příznivě ovlivňuje ademetionin, který u pacientů s těžkým chronickým onemocněním jater brání vzniku některých metabolitů (např. merkaptanu), které hrají důležitou roli v rozvoji jaterní encefalopatie. Podává se obvykle perorálně v dávce 800 mg 1-2x denně.
Jinou závažnou komplikací je krvácení z jícnových vředů . Z léčiv se u akutního krvácení používá vazokonstrikčně účinný terlipressin (Remestyp) aplikovaný nitrožilně, dále somatostatin (Stilamin) nebo jeho superaktivní analog octreotid (Sandostatin). Zásadní význam má však aplikace sklerotizačních léčiv lauromacrogol 400  nebo radikální řešení.
Primární biliární cirhóza je chronické onemocnění jater s výraznou cholestázou vznikající na autoimunitním podkladě. Terapie se zaměřuje na předcházení komplikacím nebo na jejich léčbu (suplementace vitaminů rozpustných v tucích, prevence osteoporózy, terapie hypercholesterolémie). Progresi onemocnění lze zpomalit podáváním kyseliny ursodeoxycholové v dávce 13-15 mg/kg/den perorálně rozdělené do 2 dílčích dávek. Použít lze též léčiva s imunosupresivním účinkem ciclosporin (Sandimmun Neoral), methotrexat (Methotrexat), colchicin (Colchicum Dispert), kortikosteroidy v kombinaci s azathioprinem. Shodná léčiva lze použít též u dalších autoimunitních onemocnění jater.
Primární sklerotizující cholangitida je onemocnění, které doprovází některé další nemoci, např. ulcerózní kolitidu. V terapii se používá kyselina ursodeoxycholová, protizánětlivá léčiva nebo methotrexat.
Infekční zánět jater vyvolaný virem hepatitidy B je onemocnění, které má tendenci u značné části pacientů přecházet do chronického progredujícího stadia, které obvykle vyústí v selhání funkce jater. Podkožní nebo nitrosvalová aplikace interferonu A (Alfaferone) v dávce 10 MIU 3x týdně nebo 5 MIU denně po dobu 4-6 měsíců vede k eradikaci viru u 20-40 % pacientů. U infekčního zánětu jater vyvolaného virem hepatitidy C se též používá interferon A v dávce 3 MIU 3x týdně po dobu 6 měsíců.
Dlouhodobé nadměrné požívání alkoholu vede k chronickému onemocnění jater charakterizovanému jaterní cirhózou a steatózou. Terapeuticky lze podávat kortikosteroidy, např. prednison (Prednison) v dávce 40 mg denně perorálně, které však příznivě ovlivní pouze krátkodobou mortalitu, nikoli dlouhodobou. Dále se používá propylthiouracil (Propycil) v dávce 300 mg denně perorálně po dobu 6 týdnů. Použít lze též colchicin v dávce 1 mg denně perorálně po dobu 5 dnů. Dlouhodobé podávání silymarinu může mít příznivý účinek na snížení hodnot jaterních transamináz a zastavení progrese onemocnění.
Wilsonova choroba je závažné metabolické onemocnění charakterizované vysokou akumulací mědi v organismu, především v játrech. Terapeuticky se používá penicillamin (Metalcaptase) nebo v ČR neregistrovaný trientin (triethylen tetramin dihydrochlorid), chelatační léčivo s poněkud horší tolerancí ve srovnání s penicillaminem, použitelné u pacientů přecitlivělých na penicillamin. Trientin se podává v dávce 1,2-2,4 g denně perorálně obvykle ve 2-4 dílčích dávkách. Určitý efekt mohou mít soli zinku, zinci sulfas, podávané perorálně v dávce kolem 90 mg elementárního zinku denně ve 2 dílčích dávkách.
K akutnímu selhání funkce jater může dojít např. v důsledku požití vysokých dávek paracetamolu. Včasné podání acetylcysteinu  vzniku akutního jaterního selhání zabrání. Též požití muchomůrky zelené (Amanita phalloides) může v závislosti na požitém množství vést k akutnímu jaternímu selhání. Vedle eliminace toxinů z organismu lze při otravě muchomůrkou zelenou aplikovat silibinin (Legalon). Používají se též vysoké dávky (obvykle 0,5-1 MIU/kg nitrožilní infuzí) benzylpenicillinu (Penicilin G). Při jaterním selhání vzniklém z jiných příčin je obvykle nutné provést transplantaci jater.
U chronických onemocnění jater , především u forem s klinicky méně závažnými projevy, nebo při pouze mírném zhoršení funkce jater se používají hepatoprotektiva. Mechanismus jejich příznivého účinku na metabolismus a morfologii jaterní buňky je obvykle nejasný, příznivý terapeutický efekt u hepatopatií u většiny z nich nebyl dosud bezpečně prokázán.
Silymarinum (Flavobion, Silygal) je jedním z nejvýznamnějších představitelů skupiny léčiv označovaných jako hepatotoprotektiva. Jeho význam v posledních letech ustoupil poněkud do pozadí s rozšiřujícími se indikacemi kyseliny ursodeoxycholové (Ursofalk)
Mechanismus předpokládaného hepatoprotektivního účinku dále uvedených léčiv není obvykle znám. Používají se u chronické hepatitidy, jaterní cirhózy, steatózy jater, při toxickém poškození jater, nebo jako podpůrná terapie při akutní hepatitidě. Jejich klinický efekt je některými autory zpochybňován a mají obvykle význam pouze jako doplňková terapie dietních a dalších režimových opatření.
Ornithin aspartat (Hepa–Merz) ovlivňuje ornithinový cyklus a cyklus trikarboxylových kyselin. Uplatňuje se u toxických jaterních lézí, jaterních encefalopatií a při jaterním kómatu.
  Adenosylmethionin  (Transmetil) je tělu vlastní látka, která se vyskytuje ve všech tkáních. Má klíčovou úlohu v některých důležitých biochemických reakcích jako donor methylové a prekurzor thiolové skupiny. U nemocných s jaterní cirhózou je výrazně snížená aktivita ademetioninsyntetázy, enzymu, který umožňuje konverzi metioninu na ademetionin. Tento metabolický blok vede k hypermetioninémii doprovázené dalšími nepříznivými metabolickými následky (zvýšená koncentrace merkaptanů) a rizikem vzniku encefalopatie. Ademetionin se podílí na udržení mikrofluidity buněčných membrán (stimulací syntézy membránových fosfolipidů) a na detoxikačních pochodech v játrech. Komplexním mechanismem odstraňuje intrahepatální cholestázu.
Phospholipida essentialia (Essentiale forte N) jsou nezbytnou součástí buněčných membrán, obsahují nenasycené mastné kyseliny (především linolovou a linolenovou). Jejich význam spočívá v účasti na transportních mechanismech a ve spoluúčasti v některých enzymových systémech, hrají též důležitou roli v transportu tuků. Další obvyklou komponentou přípravků obsahujících esenciální fosfolipidy jsou vitaminy (především skupiny B).

6) Onemocnění tenkého a tlustého střeva
Mezi nejběžnější poruchy funkce střev - způsobené mimo jiné i dietními chybami - patří zácpa, průjem, nadýmání, provázející spasmy. K těmto relativně banálním obtížím patří samozřejmě i svými důsledky mnohem závažnější choroby jako jsou zánětlivá onemocnění (např. Crohnova choroba), případně nádorová onemocnění. Kterýmkoli směrem vychýlená rovnováha v oblasti funkce střev vede zároveň k ovlivnění kvality a kvantity vstřebávané potravy a samozřejmě i podávaných léčiv.
Ačkoli je zácpa velmi častou obtíží, se kterou přichází nemocný k lékaři, její jednoznačná definice je velmi problematická. Jakýkoli pokus o kvantitativní definici je v praxi nevyhovující. Zácpou se rozumí subjektivní pocit nedokonalého vyprázdnění střevního obsahu bez ohledu na objem nebo frekvenci stolice, případně lze zácpu definovat jako obtížné (usilovné) vyprazdňování stolice. Nejlépe asi vyhovuje Mařatkova definice: ,,Zácpou trpí ten, kdo potřebuje k vyprázdnění projímadlo.
Přesná prevalence zácpy v naší populaci není známa. Předpokládá se, že asi 30 % lidí z celé populace má vleklé nebo intermitentní obtíže s vyměšováním střevního obsahu. S narůstajícím věkem prevalence zácpy stoupá. V mladších a středních věkových skupinách se vyskytuje častěji u žen, ve vyšším věku (nad 60 let) je u obou pohlaví přibližně stejně častá.
Podle délky trvání lze odlišit zácpu akutní a chronickou, podle vyvolávající příčiny pak zácpu sekundární (symptomatickou) a primární (zácpa jako choroba). Primární zácpu je možné dále dělit na zácpu habituální (návykovou), spastickou a domnělou. Z léčebného hlediska je účelné ještě dále dělit zácpu habituální na zácpu vzniklou na podkladě hypomotility tlustého střeva (tzv. ,,líné střevo nebo ,,inertní tračník), na zácpu vznikající na podkladě porušené mechaniky evakuace stolice v oblasti rektoanální junkce a zácpu vyvolanou potlačením defekačního reflexu. Spastická zácpa je součástí příznakového syndromu dráždivého tračníku a domnělá zácpa (fakticky neexistující) je problémem pouze diagnostickým, protože její léčení je v kompetenci psychologa či psychiatra.
U starších nepohyblivých nebo těžce nemocných je možné se setkat s tzv. ,,nepravým průjmem. Inkontinence stolice s odchodem vodnaté stolice je vyvolána nahromaděním kamenné stolice v rektu a drážděním stěny rekta. Diagnóza i terapie spočívá ve vyšetření per rectum a v manuálním vybavení stolice.
U každé déletrvající zácpy je velmi důležité její podrobné posouzení a zjištění její primární příčiny. Jedná se především o vyloučení obturujícího nádoru tlustého střeva a onemocnění vzdálených orgánů včetně endokrinních odchylek a metabolických abnormalit. Pouze u zácpy akutní je možné podávat laxativa bez dalšího vyšetřování.
Základní terapeutický přístup spočívá v posouzení příčin, které ke vzniku zácpy vedly. U nemocných se sekundární (symptomatickou) zácpou je nutné odstranit vyvolávající příčinu. U zácpy akutní lze použít silně působící laxativa ze skupiny kontaktních nebo objemově působících laxativ. U starších nemocných s omezenou hybností lze podat očistné rektální nálevy. U menších dětí jsou vhodnější laxativa změkčující stolici, nebo objemově působící laxativa, stejný postup je vhodný i u dospělých pacientů s habituální zácpou. U nemocných s prokázanou poruchou motility tlustého střeva lze podat cisaprid (Prepulsid), který má prokinetický účinek zasahující též oblast tlustého střeva. Cisaprid byl pro své nežádoucí účinky před několika lety stažen z klinického používání. Zácpa způsobená poruchou evakuace stolice v rektoanální oblasti vyžaduje volbu zcela odlišného způsobu léčby (biofeedback, operační řešení).
U dětských pacientů se nejčastěji používají laxativa změkčující stolici laktulóza (Duphalac) či lactitol (Importal) . U dětí, které na tuto terapii nereagují, lze na krátkou dobu podat syntetická kontaktní laxativa např. natrii picosulfas (Guttalax).  Zároveň je třeba u dětí udržet pravidelný rytmus vyprazdňování stolice, odstranit bolest a strach z defekace. Při dlouhodobém zadržování stolice dochází u dětských pacientů k sekundárním strukturálním změnám (megarectum), jejichž léčba je vždy velmi svízelná a jen částečně efektivní.
Nedílnou součástí terapie chronické habituální zácpy jsou režimová a dietní opatření. Dostatek pohybu, přiměřený příjem tekutin (cca 2,5 litru denně) a větší množství nevstřebatelné vlákniny v potravě jsou conditio sine qua non v terapii zácpy. Pacienta je nezbytné poučit o možných nežádoucích účincích některých léčiv (léčiva s anticholinergním účinkem, adsorpční antacida, některé blokátory vápníkových kanálů, opioidy), které se projevují rozvojem zácpy nebo jejím zhoršením.
Podávání laxativ je indikováno u zácpy akutní, k symptomatické úlevě u nemocných s bolestivými afekcemi v oblasti rektoanální, k vyprázdnění střeva před chirurgickým výkonem na tlustém střevě, před endoskopickým nebo RTG vyšetřením tlustého střeva. U nemocných se zácpou vyvolanou změnou diety, režimovými změnami a nežádoucími účinky některých léčiv je rovněž vhodné použít laxativa. Vždy se podávají po co nejkratší dobu, do úpravy defekačního rytmu.
Dlouhodobé podávání laxativ nebo podávání nepřiměřeně vysokých dávek může vést k bolestivým spasmům trávicí trubice, k průjmům s možnou dehydratací a poruchami elektrolytové rovnováhy. Vzácně může u některých pacientů dojít k poškození motorické a sekreční funkce tlustého střeva s následným vznikem atrofie hladké svaloviny a dolicho-megakolon a ke vzniku zácpy refrakterní na jakoukoli farmakoterapii. Fenolftalein může působit hepatotoxicky.
V graviditě je třeba laxativa podávat velmi opatrně, obvykle až po vyčerpání dietních a možných režimových opatření. Nejčastěji se používají laxativa změkčující stolici nebo nižší dávky objemově působících laxativ.
Další zmiňovanou poruchou evakuace střevního obsahu je průjem. Léčba průjmu vychází ze znalosti vyvolávající příčiny. Vždy je třeba rozhodnout, zda se jedná o náhle vzniklé průjmy (případně s celkovou odezvou jako je vysoká teplota, zvracení, bolesti hlavy), nebo zda jde o průjmy déletrvající či chronické. U náhle vzniklých průjmů je žádoucí vždy vyloučit infekční původ nebo intoxikaci. U déletrvajících průjmů, zvláště jsou-li spojeny s alarmujícími příznaky (teploty, snižování tělesné hmotnosti, bolesti břicha, patologické příměsi ve stolici), je nezbytně nutné provést podrobné vyšetření s cílem vyloučit závažné organické onemocnění trávicí trubice. Účelné je též zvážit možnost mimostřevní příčiny průjmů (např. chronická jaterní léze), nebo příčinu mimo trávicí ústrojí (např. srdeční nedostatečnost).
Z patofyziologického hlediska je možné odlišit tři mechanismy, které vedou k průjmovitým stolicím. Je třeba zdůraznit, že v čisté podobě se jednotlivé patofyziologické mechanismy uplatňují výjimečně, častěji jde o kombinaci dvou nebo všech tří mechanismů. Průjmy podmíněné nepřiměřenou sekrecí vody, elektrolytů a krevních bílkovin sliznicí trávicí trubice, ať již z důvodu hormonální stimulace (např. VIPom) nebo zánětlivého postižení sliznice (např. ulcerózní kolitida), jsou charakterizovány průjmovitými stolicemi (často s příměsí krve), které nejsou závislé na příjmu potravy a objevují se během lačnění a často i v noci. Průjmy vyvolané patologicky zvýšenou osmolaritou obsahu střeva se manifestují malabsorpčními symptomy nejrůznějšího původu (primární malabsorpce, selektivní sekundární malabsorpce). Jsou charakterizovány postprandiálními průjmy a objemnými stolicemi, často jsou přítomny známky kvasné dyspepsie nebo nestrávené zbytky jídla, prokazatelná bývá steatorea a kreatorea. Průjmy podmíněné patologicky vystupňovanou motilitou tenkého nebo tlustého střeva se objevují především u nemocných s dráždivým tračníkem nebo s endokrinně aktivním karcinoidem. Ke zjištění převažujícího mechanismu slouží především podrobná a správně interpretovaná anamnéza a pochopitelně celá řada vyšetřovacích metod. [1]
Další v lékárnách řešenou otázkou poruch trávení je nadýmání. Jako deflatulencia se označuje skupina léčiv, která upravují intraluminální prostředí v tenkém i tlustém střevě. Patří mezi ně silikony simeticon (Espumisan) a dimeticon, které zvyšují povrchové napětí tekutiny v žaludku a lumen trávicí trubice, čímž usnadňují odchod plynu a odstraňují nepříjemné pocity s tím spojené. Druhou skupinou jsou střevní eubiotika např. lactobacillus acidophillus (Hylak forte), která upravují složení střevní flóry tím, že obsahují buď metabolické produkty bakterií nebo nepatogenní živé bakterie v lyofilizované formě.
Silikony jsou chemicky sloučeniny obsahující v základním řetězci střídající se atomy kyslíku a křemíku. Vyznačují se vysokou odolností vůči chemickým procesům jako je hydrolýza, oxidace či redukce. Jsou hydrofobní a po perorálním podání se nevstřebávají.
Dimeticon je silikonový olej s významným vlivem na povrchové napětí tekutiny. V klinické praxi se používá dimeticon aktivovaný koloidním oxidem křemičitým (obvykle v poměru 96 dílů dimeticonu ku 4 dílům oxidu křemičitého, možné jsou ale i jiné poměry až do 93:7). Pro takto aktivovaný dimeticon se používá název simeticon.
Hlavní využití těchto léčiv v klinické praxi spočívá v symptomatické terapii nejrůznějších nemocí trávicího ústrojí, jejichž projevem je nadměrná tvorba plynu. Dále se používají u diagnostických vyšetření (především zobrazovacích metod) ke zlepšení přehledu a tím i interpretace výsledku.
U závažnějších zánětlivých chorob tlustého i tenkého střeva, které jsou vyvolány patogenními mikroorganismy, se používají antibiotika nebo chemoterapeutika. Zahájení terapie vhodným protiinfekčním léčivem je podmíněno cíleným mikrobiologickým vyšetřením stolice nebo získaného střevního obsahu. Vedle cílené antibakteriální terapie je nutná i komplexní rehydratační terapie. Antibiotika ani chemoterapeutika rozhodně nejsou vhodná pro běžnou terapii virové gastroenteritidy, kde by jejich podání mohlo vyvolat devastaci normální střevní flóry a přerůstání patogenních kmenů (Clostridium difficile). Antibiotika se širokým spektrem účinku, zahrnujícím gramnegativní a anaerobní flóru, se využívají u těžce probíhajících zánětlivých chorob tlustého střeva, u kterých není známo etiologické mikrobiální agens. Dále se používají k prevenci hnisavých komplikací po chirurgických výkonech na tlustém střevě.
 

 
Hemoroidy III. a IV. stupně obvykle vyžadují chirurgické řešení, neboť konzervativní terapie má v tomto případě jen malou naději na úspěch.
 
K terapii hemoroidů I. a II. stupně se používají antihemoroidalia obsahující venofarmaka, nesteroidní antiflogistika a léčiva s protisvědivým účinkem.Tato antihemoroidalia jsou heterogenní skupinou léčiv s různými mechanismy účinku. V jednotlivých přípravcích se používají obvykle jejich kombinace. K nejdůležitějším léčivům této skupiny patří venofarmaka, např. calcii dobesilas (Danuim), troxerutin (Cilkanol, Venoruton), tribenosid (Glyvenol), která upravují narušené fyziologické funkce kapilární stěny a mají mírný protizánětlivý, antitrombotický a antiedematózní účinek. Další skupinu tvoří nesteroidní antiflogistika  bufexamac (Mastu S), která působí protizánětlivě a mírně vazokonstrikčně. Policresulen (Faktu) má protisvědivý, mírný protizánětlivý a antiseptický účinek, má příznivý vliv na krvácející hemoroidy. Bismuthi subgallas (Mastu S, Spofax) působí též mírně protizánětlivě a antisepticky, zároveň má určitý hemostyptický a protisvědivý účinek. Lyzáty bakterií působí nespecificky mírně protizánětlivě a zároveň mohou zvyšovat lokální odolnost proti původcům infekcí. Omezeně se používají antihemoroidalia obsahující H1-antihistaminika pro jejich protisvědivý účinek. Ve většině přípravků jsou obsažena i lokální anestetika – cinchokain - tlumící svědění a bolest v anální oblasti. Důležitou komponentou ovlivňující celkový účinek je vehikulum.
Tato skupina antihemoroidalií je indikována u zánětlivých komplikací hemoroidů, svědění, při bolesti v rektoanální oblasti. [1]
 

8) Diagnostika používaná v gastroenterologii
Vyšetření žaludeční sekrece kyseliny chlorovodíkové má v diagnostice chorob žaludku dnes již jen omezený význam. Maximální stimulací žaludeční sekrece kyseliny chlorovodíkové se určuje sekreční kapacita parietálních buněk. Porovnání bazální sekrece s maximální sekrecí kyseliny chlorovodíkové umožňuje diagnostikovat patologickou hypersekreci, která doprovází některé chorobné stavy. Achlorhydrie zjištěná po maximální stimulaci v technicky dobře provedeném testu je spolehlivým důkazem zániku žaludeční sekrece. Jako diagnostikum se používá histaminium dihydrochlorid.
Vyšetření helikobakterové pozitivity dechovým testem představuje alternativu k metodám založeným na odběru vzorku tkáně při gastrofibroskopii. Dechový test se provádí pomocí urey značené izotopem uhlíku 13C, který není radioaktivní. V přítomnosti Helicobacter pylori dochází k metabolizaci urey ureázou bakterie za vzniku oxidu uhličitého, který je následně vydechován plícemi. Poměr izotopů uhlíku 12C/13C se měří hmotnostní spektroskopií. Rozdíl mezi hodnotami v čase 0 a 30 minut po podání urey vyšší než 0,4 % ukazuje na helikobakterovou pozitivitu.
Vyšetření zevní sekrece pankreatu pankreozyminovým - sekretinovým testem je nejspolehlivějším funkčním vyšetřením této žlázy. Secretin (Sekretolin diagnostikum) stimuluje sekreci především hydrogenuhličitanů, pankreozymin (Pancreozymin), cholecystokinin zvyšují koncentraci enzymů v pankreatické šťávě. Pankreozymin může být nahrazen ceruletidem. Secernovaná pankreatická šťáva se odčerpává z duodena cévkou. Změněné hodnoty jednotlivých složek pankreatické šťávy dávají poměrně přesný obraz o funkční zdatnosti exokrinní sekrece pankreatu. Při rozvoji pankreatické exokrinní nedostatečnosti se snižuje nejdříve koncentrace hydrogenuhličitanů. Technika tohoto vyšetření je náročná, a proto se provádí pouze ojediněle.
K diagnostickým účelům (v zobrazovacích metodách) zjištění funkčního stavu žlučníku a žlučových cest se používá ceruletid.
V souvislosti s rozvojem zobrazovacích metod a diagnostických postupů se od výše uvedených diagnostických testů postupně ustupuje a nahrazují je jiné, méně intervenční, diagnostické postupy. [1]

B) GIT jako soustava ovlivňující svým stavem absorpci, biotransformaci a eliminaci léčiv a potravy

Fyziologicko-patologický stav zažívacího ústrojí má přímý vliv na některé parametry farmakokinetiky. Konkrétně může aktuální stav jednotlivých částí GIT ovlivnit absorpci, biotransformaci a eliminaci léčivých přípravků, biotransformaci proléčiv a léčiv na metabolity a eliminaci metabolitů léčiv po sublingválním nebo enterálním podání.
Především zánětlivá  sliznice a mechanické poškození ovlivňuje kvalitu a kvantitu absorpce a eliminace léčiv.
Funkční stav jater pak ovlivňuje rychlost a kvalitu biotransformace.

Mezi faktory ovlivňující perorální podání léčivých přípravků patří mimo jiné i
motilita GIT, která může být ovlivněna  fyziologicky - zvýšena při a po jídle a pití  nebo - snížena ve stresových situacích (aktivace sympatiku) nebo - patologicky - snížena při migréně - pomalý nástup analgetik, jak si poradit při záchvatu migrény. Dalšími faktory jsou prokrvení GIT , které je vyšší po jídle, věk, se kterým se mění  žaludeční sliznice, patologický stav, při kterém je ovlivněna rychlost střevní pasáže -  emesis, diarhoe, celiakální choroba, dráždivý tračník, vředová choroba, resekce žaludku nebo střeva, alkohol – pří koncentraci do 20 % stimulují sekreci HCl a pepsinu a při koncentraci nad 20 % snižují sekreci, vysoké koncentrace – pylorospasmus - zpomalení resorpce, také nikotin - stimuluje sekreci HCl a zvyšuje střevní motilitu a zároveň působí vasokonstrikčně  na GIT - snížení resorpce

Mezi faktory ovlivňující biotransformaci léčivých přípravků po podání patří patologické stavy – hepatitida, cirhóza a jiné choroby snižující všechny funkce jater, případně při sníženém přítoku krve do jater, genetické odlišnosti – odlišná rychlost acetylace - pomalí acetylátoři – Japonci, Eskymáci, Asiaté (snadné předávkování), nebo naopak  - rychlí acetylátoři – Egypťané, Izraelci, Skandinávci (poddávkování), dále hormonální vlivy jako např. – hypothyreoza – kdy je snížená funkce štítné žlázy a tím i snížen bazální metabolismu a biotransformace, - estrogeny, progesteron – vyšší hladiny v graviditě – snížení biotransformace, intestinální mikroflóra – redukce po podání ATB – není reaktivace p.o. antikoncepce – snížení účinku, možné selhání, syntéza vitaminu K, kouření – indukce dehtem (benzpyren) – zvyšuje biotransformaci ( analgetik, antiastmatik – teophyllinu až o 40 %)

Faktory ovlivňujícími žlučovou exkreci jsou věk – u novorozenců a seniorů – nižší,  patologický stav – hepatitida a cirhóza, které exkreci snižují a enterohepatální oběh.

Literatura
1.  Suchopár J. a kol.: Remedia Kompendium,Panax, 2003
2. Karamanolis G, Sifrim D. Developments in pathogenesis and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Curr Op Gastroenterol 2007;23:428–33.
3. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, et al. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995;109:601–10.
4. Penagini R, Bianchi PA. Effect of morphine on gastroesophageal reflex and transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1997;113:409–14.
5. MUDr. Robert Donoval; prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., Medikamentózní terapie refluxní choroby jícnu
6. Horn J. Review article: understanding the pharmacodynamic and pharmacokinetic differences between proton pump inhibitors – focus on pKa and metabolism. Aliment Pharmacol Ther 2006;2:341–2.
7. Vela MF, Tutuian R, Katz PO, et al. Baclofen decreases acid and nonacid postprandial gastro-oesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and pH. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:243–51.
8. Šváb J.:Karcinom pankreatu, Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLS JEP, projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3
9. http://www.medicinenet.com/images/illustrations/peptic_ulcer.jpg
10. http://www.humpath.com/article.php3?id_article=2780
11. http://www.humpath.com/article.php3?id_article=2780
12. http://www.walgreens.com/library/contents.html?docid=000055&doctype=10
13. http://faculty.plattsburgh.edu/david.curry/gi_images.htm