ročník 2006:

Vydavatel: MEDON s.r.o.

Havelská ul. 14,
 Praha 1
222 094 300
medon@sendme.cz
http://www.medon.cz


Hledat výraz:

 
tisk článku  

::  Rány a jejich ošetřování  ::

Úvod

Rána (vulnus) je porušení souvislosti kůže nebo sliznice, způsobující ztrátu anatomické struktury, funkce. Může mít zevní i vnitřní příčiny. Organismus je ohrožen krvácením, ztrátou tkáně, infekcí, poraněním životně důležitých orgánů, bolestí.

Základní dělení ran:
- akutní (nekrvácející, znečištěné, drobné řezné rány, rány s cizím tělesem, otrávené rány, uštknutí, pokousání),
- chronické (venózní vředy, arteriální vředy, proleženiny,  diabetické vředy).

Mluvíme dále o ranách:
a)  nekrotických (nekróza – mrtvá tkáň, zde rozlišujeme nekrotickou ránu povrchovou – exsudující, povrchovou suchou, hlubokou – exsudující, zapáchající),
b) infikovaných (cílem je odstranit známky infekce systémovým i lokálním přístupem),
c) povleklých (povlak - směs fibrinů, bílkovin, serózního exsudátu, bílých krvinek a bakterií, cílem je odstranění, odloučení povlaku, podpořit růst granulační tkáně),
d)  granulujících (cílem je podpořit růst granulační tkáně).

Další dělení ran: 
- s rovnými okraji: většinou hlubší, hodně krvácející, ale lépe se hojí než rány s nerovnými okraji
- řezná (vulnus scissum)
- bodná (vulnus punctum)
- sečná (vulnus sectum)
- s nerovnými okraji:
-  způsobená kousnutím (vulnus morsum),
-  střelná (vulnus sclopetarium) - postřel - střelný kanál je otevřený navenek;
zástřel - nalézáme pouze vstřel, střelný kanál slepě končí v tkáni;
- průstřel - nalézáme vstřel i větší výstřel, kde střelný kanál vystupuje po průchodu tkání,
 - tržná (vulnus lacrum),
 - tržně - zhmožděná (vulnus contusolacerum)
 - exkoriace (odřeniny): charakteristické bolestí po několik  prvních hodin, dále se tvoří strup (krusta).

Proces hojení probíhá ve třech fázích (fáze čisticí, granulační, epitelizační), přičemž každá vyžaduje určité nároky na obvazový materiál.

1. fáze čisticí – obvykle materiál odsává sekret, materiál zabraňuje sekundární infekci. Základním požadavkem je, aby nedocházelo ke zpětné migraci z obvazu do rány.
2. fáze granulační – obvykle materiál podporuje tvorbu granulační tkáně, nelepí se, udržuje vlhké prostředí.
3. fáze epitelizační – sekret se nevytváří, rána nesmí být suchá – jinak tvorba strupů.

Důležité markery pro hodnocení rány:
- typ rány
- lokalita
- secernace
- bolest
- rozsah
- hloubka
- vzhled (barva) – stadium
- zápach
- okolí.

 

Typy obvazových materiálů

Jednotlivé druhy krytí si můžeme podle jejich skladby a fyzikálních vlastností rozdělit na primární a sekundární. Primární krytí je přímo ve styku s ránou, absorbuje sekret,zabraňuje vysušení a vstupu infekce do rány a podporuje její reepitelizaci. Sekundární krytí je umístěno až na primárním. Jeho funkcí je další ochrana rány, komprese, adheze a podpora absorpce.

Primární krytí
Existují dva základní přístupy v lokální léčbě ran:
a) klasický, tradiční
b) moderní, používající nová krytí, jež umožňují tzv. vlhké hojení rány. 

a) Tradiční ošetřování ran
- využití kompresů -

  • gázové,
  • z netkaného textilu,
  • kompresy s vysokou savou schopností (sestavené z několika vrstev různých materiálů, které se optimálně doplňují a dodávají krytí výborné absorpční schopnosti),

 - výrobky z gázy -

  • obvazová gáza (rolovaná, skládaná, v přířezech),
  • polštářek vatový v gáze,
  • tampony z gázy,

 - vata – vinutá, skládaná, buničitá.
 
Ke klasické terapii se řadí nejrůznější dezinfekční obklady, masti s antibiotiky, tinktury, masti a pasty.
                                
b) Moderní ošetřování ran – metoda vlhkého hojení
Tento způsob hojení ran využívá přirozeného, fyziologického hojení za vlhkých podmínek. V takové situaci dochází k ideálním podmínkám pro růst granulační tkáně i epitelia (rozdíl oproti předchozí teorii: na suchou ránu – suché, na mokrou ránu – mokré).
Kromě samotného vlhkého prostředí v ráně zde hraje důležitou úlohu i teplota – ideální je kolem 37 °C. Tyto podmínky zajišťují tzv. terapeutické materiály a dodržení určitých postupů (např. převazy ran na delší časový úsek 2 – 7 dnů).
 
Moderní krycí prostředky
„Moderní“ krycí prostředky v současné době používané k ošetřování ran mají různou konzistenci, různé materiálové složení a z toho rezultující odlišný účinek. Jejich aplikace předpokládá znalosti o jejich působení a stejně tak vědomosti o fázovém hojení ran. Podle materiálového složení a účinku lze moderní krycí prostředky rozdělit do několika skupin:

Hydrokoloidní krytí
Hydrokoloidní krytí jsou okluzivní dvojvrstevná krytí. Zevní vrstvu tvoří pěnová, pro vodu nepropustná polyuretanová hmota. Vnitřní – absorpční vrstva obsahuje hydrokoloidní polymerový komplex želatiny, pektinu a karboxymetylcelulózy. Hydrokoloidní partikule reagují se sekretem rány a vytvářejí tak gelovou hmotu, která zajišťuje příznivé klima pro hojení rány s vlhkostí kolem 9O % a požadovanou teplotu.

Hydropolymerová krytí
Hydropolymerová krytí jsou další formou obvazů, které podporují vlhký způsob hojení a splňují většinu požadavků kladených na ideální krytí. Hydropolymery jsou buď nepartikulované polymery nebo mixtury polymerů s hydrofilním účinkem, nejvíce se podobají hydrokoloidům.

Pěnová polyuretanová krytí
Pěnová polyuretanová krytí jsou jednoduchá nebo vícevrstevná krytí vyráběná z měkkých polyuretanových materiálů propustných pro vodní páry a plyny. Jsou to hydrofilní prostředky, které podle druhu výrobku mají různou drenážní schopnost      a absorpční kapacitu. Optimální poměr mezi absorpcí a redukcí přebytečného sekretu udržuje ránu přiměřeně vlhkou. Společně s exsudátem jsou pojímány baktérie a tím se pěnové obvazy podílejí na čištění rány.

Hydroaktivní krytí
Hydroaktivní krytí jsou polopropustné neadherentní obvazy, sestávající z pěnové polyuretanové hmoty se zakomponovanými gelovými superabsorbéry. Toto strukturální uspořádání umožňuje selektivní absorpci velkého množství exsudátu, který současně chrání ránu před vyschnutím.

Hydrogelová krytí
Hydrogely patří mezi hydrofilní prostředky, které jsou na jedné straně schopny rehydratovat suchou tkáň a na druhé straně absorbovat sekret exsudativních ran. Hydrogely sestávají z polymerů nebo kopolymerů s vysokým obsahem vody. Jsou vyráběny ve formě kompaktní a amorfní. Kombinují se s filmovými obvazy  a neadherentními obvazy.

Mokré interaktivní krytí
Moderní mokré krytí -  TenderWet, reprezentované polyakrylátovým polštářkem v polypropylenové nepřilnavé síťce se superabsopčním jádrem aktivovaným Ringerovým roztokem, je klasickým představitelem bioaktivní terapie, která spočívá v kombinaci účinného mokrého obvazu s absorpční složkou. Ringerův roztok je průběžně uvolňován do rány, aktivně změkčuje a rozpouští nekrózy a současně absorbuje zbytky odumřelých buněk, uvolněný detritus a choroboplodné zárodky (osmolytický débridement).

Alginátová krytí
Alginátová krytí, která se vyrábějí z mořských řas, se vyznačují značnou absorpční schopností, a proto se používají k ošetřování ran se silnou sekrecí. Při kontaktu se sekretem rány se mění v nedráždivou a nepřilnavou gelovou hmotu připomínající vodní řasy. Se sekretem rány jsou pohlcovány i choroboplodné zárodky.

Absorpční krytí
Absorpční krytí jsou vyráběna z netkaného materiálu viskózového, bavlněného nebo polyesterového s vysokou absorpční schopností. Vzhledem k výrazné sací kapacitě mají široké spektrum použití. Používají se buď jako primární, nebo sekundární krytí.

Absorpční krytí s aktivním uhlím
Základem těchto obvazů je jemná nedráždivá pletenina z viskózy nebo porézního nylonu, nasycená aktivním uhlím, někdy vícevrstevná, jindy uložená v polyamidové síťce. Kromě sekretu rány pohlcují i baktérie, ránu čistí a redukují nepříjemný zápach.

Krytí z hydrovláken
Krytí z hydrovláken patří k novým formám krycích prostředků určených k ošetřování silně secernujících ran. Hydrovlákna jsou vyrobena ze  stoprocentního hydrokoloidu – karboxymetylcelulózy, který se spřádá do dutých vláken, z nichž se připravuje měkký, rounu podobný polštářek. Hydrovlákna se při kontaktu s exsudátem mění ze suché formy na kompaktní gel, který vytváří ideálně vlhké prostředí pro hojení. Vzhledem ke strukturálnímu uspořádání mají enormně vysokou absorpční kapacitu.

Krytí ze síťových materiálů
Síťová krytí jsou tkaniny s většími či menšími oky z bavlněného materiálu, viskózy nebo polyesterových vláken. Textilní materiály jsou impregnovány nedráždivými masťovými základy s neutrálním účinkem na kůži a mnohé z nich jsou doplněny účinnými látkami, které jim dodávají aditivní vlastnosti.

Transparentní polyuretanová krytí
Tato krytí jsou vyrobena z jemného transparentního polyuretanu, na jedné straně jsou opatřena adhezivním akrylátem, se samolepicí schopností. Udržují vlhké prostředí rány a tvoří bariéru proti bakteriální kontaminaci.

Enzymatické prostředky
Tyto léčivé prostředky obsahují hydrolytické enzymy, které nahrazují nedostatek vlastních enzymů zapojených do procesu hojení. Jejich působením se štěpí narušený tkáňový kolagen, fibrin, rozkládá se deoxyribonukleová kyselina z jader poškozených buněk a tím se docílí bezbolestného vyčištění rány (enzymatický débridement).

Antibakteriální a antiseptické prostředky
K moderním antibakteriálním a antiseptickým prostředkům patří takové, které mají baktericidní nebo bakteriostatický účinek a jejichž schopnosti vyvolat alergickou reakci jsou minimální. Antiseptické obvazy – obvazy napuštěné antiseptickou složkou, např. pletená mřížka napuštěná Povidon jódem nebo Chlorhexidinem. 

Antiseptika jsou látky zneškodňující patogenní mikroorganismy vyskytující se v prostředí živých tkání, na ranách, sliznicích a kůži. Používají se k prevenci vzniku sekundární infekce nebo k desinfekci.
Desinficiencia jsou látky, které se užívají k dekontaminaci neživých předmětů – např. prádla, předmětů denní potřeby, nábytku, stěn, vody, lékařských přístrojů. Pojmy desinficiencia a antiseptika se často zaměňují, neboť mnohá antiseptika slouží též k desinfekci neživých předmětů. Desinficiencia a antiseptika mají obvykle výrazné antibakteriální účinky. Na rozdíl od antibiotik a chemoterapeutik, která působí jen na určité druhy mikroorganismů, působí desinficiencia a antiseptika nespecificky            a většinou se vyznačují velmi širokým spektrem účinku.

     Chemicky je lze rozdělit do několika skupin:
1) Slabé kyseliny a zásady (kys. boritá, kys. salicylová)
2) Oxidační léčiva (peroxid vodíku, manganistan draselný, skupina halogenů – jód, sloučeniny uvolňující halogen – iodopolyvidonum)
3) Sloučeniny těžkých kovů
4) Alkoholy a aldehydy
5) Fenoly a látky fenolické povahy
6) Organická barviva (ethacridini lactas)
7) Mýdla, kvartérní amoniové soli  (benzododecinii bromidum, carbethopendecinii bromidum) a chlorhexidin

Jednotlivé skupiny se liší spektrem účinnosti, rezistencí vůči organickému materiálu, místní dráždivostí, resorpční toxicitou, senzibilizačním potenciálem. Hromadně vyráběné přípravky jsou většinou kombinované.

Volně prodejné přípravky ze skupiny antiseptik nejčastěji používané při ošetřování ran
Kyselina boritá – v dermatologii se využívá především ve formě masti o 3% koncentraci, indikacemi jsou drobná kožní poranění, bércové vředy, terapie dermatitid (atopické, kontaktní, alergické i iritační). Kontraindikacemi jsou přecitlivělost na kyselinu boritou, aplikace na rozsáhlejší poraněné plochy, aplikace koncentrací vyšších než 3 % u dětí do 10 let.
Oxidační léčiva jako peroxid vodíku, manganistan draselný – ničí mikroorganismy oxidací proteinů nebo inaktivací enzymů, vyvolanou uvolňováním elementárního kyslíku. Iodopolyvidonum – léčivo ze skupiny jodoforů, komplex jódu s polyvinylpyrrolidonem, v přípravcích je obsažen ve formě vodných, případně vodně alkoholických či vodně glycerolových roztoků nebo v makrogolovém masťovém základu. Představuje jódové depot, z něhož se protrahovaně uvolňuje volný jód. Přípravky, které obsahují jód navázaný na organický nosič, se oproti prostým roztokům jódu vyznačují lepší lokální tolerancí. Indikací roztoku a spreje – před aplikací injekcí, k ošetření popálenin (včetně III. stupně), dekubitů, bércových vředů. Mast – povrchové popáleniny a povrchová zranění. Kontraindikace – přecitlivělost na jód, aplikace na rozsáhlejší plochy, opatrnosti je třeba u poruchy funkce štítné žlázy, těžší poruchy funkce ledvin, při aplikaci kojencům, v graviditě, laktaci.
Benzododecinii bromidum, carbethopendecinii bromidum – kvartérní amoniové soli, jejich účinek je vcelku spolehlivý na grampozitivní mikroorganismy, hůře působí na gramnegativní mikroorganismy, nepůsobí na viry a Mycobacterium tuberculosis.
Používají se k dezinfekci kůže a běžných poranění.

Prostředky s kyselinou hyaluronovou
Aplikací přípravků s kyselinou hyaluronovou lze nahradit přirozený deficit kyseliny hyaluronové. Kyselina hyaluronová je důležitou komponentou kůže, zejména extracelulární matrix. Sehrává významnou roli při regeneraci tkání, aktivuje buňky, které se zúčastňují procesu regenerace. Využívá se její vysoká afinita k vodě.
Na našem trhu je obsažena v přípravku Hyiodine. Jedná se o komplex hyaluronátu sodného, jodidu draselného a jódu. Přípravek se aplikuje buď přímo na ránu (řezné  a drobné tržné rány, u bércových vředů do 3 – 4 cm v průměru), u větších defektů se využívá metoda aplikace přípravku pomocí prosycené sterilní bavlněné gázy.


Závěrem

Kromě základních uvedených forem krytí a léčebných prostředků používaných k ošetřování chronických ran existují krytí kombinovaná, složená ze dvou i více komponent, jejichž účinky se vzájemně kombinují.
Při výběru krycích prostředků se vychází z jejich léčebného účinku daného materiálovým složením, z fáze hojení rány a intenzity sekrece.
Volba krycích prostředků musí směřovat k vytvoření fyziologického prostředí, ve kterém se rozvíjejí reparační pochody. Jsou-li tyto prostředky správně indikovány       a používány, zkrátí nejen dobu hojení, ale také sníží počet nezhojitelných defektů, počet převazů a náklady, které jsou s léčbou spojeny.
 
Obr. č.1:Výběr vhodného terapeutického obvazu

 
Literatura

1. Autorský kolektiv: Remedia Compendium 3. vyd., Panax, Praha, 1999
2. Autorský kolektiv: Péče o rány – manuál, Zdravotnické noviny – mimořádná 
    příloha, 2004, č. 6/2004
3. Bydžovský, J.: První pomoc, 1. vyd., Grada, Praha, 2004
4. Horký, K.: Lékařské repetitorium, Galén, Praha, 2003
5. Švihovec, J. a kol.: Volně prodejná léčiva, Panax, Praha, 2000
6. Pospíšilová, A.: Léčba chronických ran – včera, dnes a zítra, Postgraduální
    medicína, 2005, č.3
7. Vokurka, M., Hugo, J.: Praktický slovník medicíny, Maxdorf, Praha, 2000
8. http://www.postgradmed.cz
 
Autor
PharmDr. Petra Mašová
Lékárna U Červeného orla, Praha