Vydavatel: MEDON s.r.o.
Havelská ul. 14, Praha 1
e-mail: office@medon.cz
web: http://www.medon.cz
ON-LINE OBSAH:
OBSAH 2002/2003:
Autorský kolektiv
Předmluva
Úvod
1. Poradenství:
Komunikace v lékárně
Alzheimerova nemoc
Aplikační formy inhalačních antiastmatik
Aplikační formy inzulínů a diagnostika glykémie pacientem
Cestovní průjmy
Diety - přehled
Imunita a podzim – možnosti podpůrné léčby snížené imunity
Influenza a prevence očkováním
Klimakterium
Poruchy příjmu potravy
Vitaminy
Vitaminy jako preventivní faktory
Denní doporučené dávky pro vitaminy
2. Antibiotika
3. Interakce antidiabetik
4. Bioterorismus
5. Adaptogeny rostlinného původu v prevenci civilizačních chorob a v geriatrii
6. Cannabis sativa L. var. indica - zdroj terapeuticky využitelných látek
7. Slovník alternativní farmacie a medicíny
8. Co je to antihomotoxická medicína neboli homotoxikologie?
9. 55 let československého lékopisu
10. Český lékopis 2002
11. Z receptářů starých lékárníků
12. Historie a současnost nemocničních lékáren v České republice
13. 50 let samostatných farmaceutických fakult v ČR
14. 130 let České farmaceutické společnosti
15. Vznik a vývoj vojenské farmacie u nás do roku 1918
16. Lékárny a lékárníci na poštovních známkách
17. Zajímavosti ze sbírky námětové filatelie a korespondence lékárníka RNDr. Jiřího Šáleného z Rokycan
18. Seznam obecně závazných právních předpisů platných v oblasti zdravotní a sociální politiky České republiky k 1. lednu 2002
19. Další vzdělávání farmaceutů v ČR - současný stav a perspektivy
20. Vzdělávací programy IDVPZ Brno leden - prosinec 2003
21. Akronymy a zkratky klinických studií

 
Interakce antidiabetik

1
2
3
4
5
6
7
Úvod
V předchozích sděleních ve vydáních Solutia v období 1997-2000 týkajících se interakcí, jsme popisovali přístup k interakcím a analyzovali interakce na úrovni GIT a interakce antikoagulancií a léčiv proti zánětu a bolesti. Nyní se chceme zabývat interakcemi antidiabetik. Interakce obecně patří mezi nežádoucí účinky léčiv, které se, jako ostatní nežádoucí účinky, vyskytují pouze s určitou pravděpodobností a tedy riziko, že poškodí pacienta, závisí mnohdy na dalších rizikových faktorech. Je známo, že sledování interakcí je většinou farmakoepidemiologická záležitost a že signály o možných interakcích vycházejí především z kasuistik, a někdy z farmakoepidemiologických či z farmakokinetických studií. Vždy je proto důležité myslet na to, že kombinace dvou léčiv spolu může nežádoucím způsobem interagovat. Toto podezření obvykle ještě neznamená nepodat kombinaci, je ale nutno vědět, jak se daná kombinace může nežádoucím způsobem projevit a jak ji lze dostat pod kontrolu. Signálem pro potenciální interakci kromě epidemiologických poznatků o interakčním potenciálu dvou látek jsou i znalosti o vlastnostech obou léčiv, ač ne vždy musíme takto odhalit interakci. Interakce vedle vnímavosti jedince k riziku záleží i na dávce, posloupnosti podávání, délce podávání obou léčiv. Proto je občas kombinace léčiv některými zdravotníky vnímaná jako bezproblémová, jiní ji nedoporučují. Znalost mechanismu interakce však také někdy selhává. Např. i když interakce glymepiridu s chloramfenikolem vede k hypoglykémii, není zatím potvrzeno, že skutečně šlo o interakce na cytochromu P450. Naopak kombinujeme-li tolbutamid a sildenafil - oba jsou metabolizovány cytochromem P450 2C9 - pak by se dala očekávat interakce na tomto cytochromu. Klinicky však zatím konkrétně u této kombinace interakce nebyla doložena.
Mezi léčiva, u kterých velkou část interakcí můžeme kontrolovat - ať už symptomaticky nebo laboratorně, patří právě antidiabetika a u mnohých z nich nalezneme i interakční potenciál:
1) u derivátů sulfonylurey je vždy podezření na interakce vytěsněním z vazby na albumin (jde o léčiva s vysokou vazností na albumin) a na interakce na úrovni biotransformace, neboť většina látek z této skupiny je metabolizována jaterními izoenzymy (především cytochromem P450 2C9)
2) u biquanidů pozorujeme interakce vlivem kompetice při aktivní renální sekreci s jinými kationickými léčivy a obezřetnost musíme věnovat i současnému podávání s léčivy, které by zvyšovaly pravděpodobnost vzniku laktátové acidózy,
3) u perorálních sekretagog (dnes pouze repaglinid) dochází k interakcím nejčastěji na cytochromu P450,
4) u glitazonů je to potenciální interakce na úrovni hepatotoxicity (především díky troglitazonu, i když se ukazuje, že roziglitazon je z tohoto aspektu už bezpečnější) a teoreticky i na úrovni biotransformace,
5) u inhibitorů alfa-glukosidázy lze očekávat zejména interakce na úrovni gastrointestinálního traktu.
Interakce antidiabetik ve smyslu hyperglykémie a hypoglykémie může být velmi závažná jak z hlediska dlouhodobé kvality života, tak z hlediska krátkodobé kvality života a i z ohrožení života. Přesto výhodou je poměrně snadná kontrola takovéhoto typu interakce. Nejčastěji se používá kontrola glykémie nalačno a glykovaný hemoglobin. Méně často glukózotoleranční test a osobní monitoring glykémie během celého dne. Glykémie nalačno obvykle nevypovídá o kontrole postprandiální hyperglykémie a míry kontroly glykémie v průběhu delšího časového období. Glykovaný hemoglobin je dobrým testem kvality dlouhodobé kontroly hladin glykémie, nelze jím však zjistit, v které fázi dne a proč dochází ke zhoršení kontroly diabetu mellitus. Celodenní monitorování glykémie může signalizovat výsledky interakce léčby antidiabetiky s denním režimem a dietou.
Důsledky hypoglykémie
Projevem hypoglykémie bývá tachykardie, pocení, palpitace, tremor, bolest hlavy, zmatenost, poruchy zraku, předrážděnost, křeče, koma. Některé příznaky hypoglykémie lze rozpoznat i za tárou. Především, pokud nemocného už delší dobu známe a jsme schopni registrovat změny jeho chování.
Hypoglykémie je závažným nežádoucím účinkem a může vést až k infarktu myokardu, iktu, či smrti. Rizikovými faktory pro hypoglykémii je dietní chyba, fyzická námaha, stres (např. infekční choroba), větší příjem alkoholu, kombinace s hypolipidemiky nebo s některými dalšími léčivy. Výskyt hypoglykémie je častější u nemocných s poškozenými ledvinami a játry, s hypofunkcí hypofýzy a nadledvinek a u osob s nižší inteligencí či ve vyšším věku. Kontrola glykémie je účinnou prevencí.
Prevalence závažné hypoglykémie se pohybuje u inzulínu a derivátů sulfonylarylmočoviny asi 2 na 100 pacientolet. Avšak každé antidiabetikum má jiný potenciál hypoglykémie. Je známo, že mezi u nás dostupnými deriváty sulfonylarylmočoviny, má největší hypoglykemizující potenciál glibenklamid, nejmenší tolbutamid. Mezi nimi se nachází ostatní deriváty sulfonylarylmočoviny. Menší hypoglykemizující účinek než inzulín a deriváty sulfonylarylmočoviny mají biquanidy, glitazony a především inhibitory alfa-glukosidázy.
Interakce vedoucí k nedostatečné kontrole diabetu mellitus
I když výsledkem interakce může být pouze asymptomaticky zvýšená glykémie, není vhodné podceňovat ani takto probíhající interakci a je doporučováno na základě glykémie upravovat dávky, pokud není možno nahradit danou kombinaci léčiv jinou kombinací. Riziko interakce spočívá především v komplikacích diabetu mellitus. Incidence makroangiopatií, mikroangiopatií a neuropatií je totiž podle studií epidemiologického charakteru UKPDS a DCCT významně vyšší při nedostatečné kontrole glykémie.
Léčiva ovlivňující metabolismus cukru
Kromě antidiabetik, které ovlivňují hladinu cukru cíleně, se setkáváme i s jinými léčivy, které mohou nějakým způsobem glykémii ovlivnit (přímý vliv na glukoneogenezi, na glykogenolýzu, na uvolňování inzulínu z beta buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu, na citlivost receptorů pro inzulín apod.). Proto, interagují-li tyto látky s antidiabetiky, jedná se o interakce farmakodynamické. Tento typ interakcí pozorujeme např. při současném podávání betablokátorů, diuretik a kortikoidů. Je však potřebné zamyslet se i nad takovými léčivy (a jejich vztahu k metabolismu glukózy), která se často s antidiabetiky podávají. Jsou to blokátory kalciového kanálu, ACEI, hypolipidemika, antiagregancia a antiepileptika.
Pravděpodobnost podávání antidiabetik s těmito léčivy je velmi vysoká, neboť pacienti s porušenou glukózovou tolerancí často trpí i vysokým krevním tlakem, poruchou metabolismu lipidů, rozvíjí se u nich onemocnění provázené aterosklerotickými změnami a často trpí neuropatií. Kompenzace arteriální hypertenze a léčba poruchy lipidového metabolismu se zdají být klíčové při redukci komplikací diabetu mellitu. Velmi důležitá se jeví z hlediska epidemiologických studií i sekundární prevence podáváním antiagregancií a/nebo betablokátorů po prodělaném akutním infarktu myokardu. Pro léčbu neuropatií jsou často užívány antiepileptika především karbamazepin.
Betablokátory

1
2
3
4
5
6
7