|
Antibiotika
|
Zkřížená rezistence znamená současnou necitlivost mikroorganizmů na antibiotika, která mají podobnou chemickou strukturu a stejný mechanizmus účinku. Při oboustranně zkříženém typu rezistence na jedno antibiotikum znamená rezistenci i na antibiotikum druhé (penicilin G a V nebo tetracykliny navzájem). Při jednostranně zkříženém typu rezistence může být citlivost baktérií vůči jednomu z antibiotik zachována (meticilin a penicilin G - stafylokoky rezistentní na penicilin G nemusí být rezistentní na meticilin; meticilin-rezistentní stafylokoky jsou zcela určitě rezistentní na penicilin G). |
2.
|
Nežádoucí a toxické účinky |
|
Nežádoucí účinky se objevují při obvyklých dávkách a doporučovaných farmakoterapeutických koncentracích v plazmě. Toxické účinky vznikají po vysokých dávkách, vlivem vysokých plazmatických koncentrací, eventuálně při vyšší citlivosti hostitele. Toxické účinky bývají klinicky charakteristické, závislé na dávce, s dočasnými nebo trvalými následky (např. oto- a nefrotoxicita aminoglykozidů). Většinou se jim dá předejít nebo jejich klinické projevy zmírnit. Riziko je přijatelné u život ohrožujících onemocnění, není-li dostupné antibiotikum, které by poskytlo při srovnatelném účinku záruku vyšší bezpečnosti v léčbě. |
|
Alergie jsou vyvolány po předchozí senzibilizaci i malou dávkou antibiotika. Bývají časté u penicilinů. Proto je potřeba po nich pátrat v anamnéze. Klinické projevy jsou pestré, například polymorfní exantémy, kopřivka, eozinofilie, edémy, horečka, konjunktivitida, fotodermatózy, záchvat bronchiálního astmatu až anafylaktický šok. Nebezpečné formy jsou spojeny zejména s parenterálním podáním antibiotika. Mohou se projevit jako časné i pozdní reakce v průběhu léčby nebo i po jejím skončení (po 9-11 dnech, např. ampicilin). V důsledku lokálního podání se lze setkat také s kontaktní alergií (neomycin). |
|
Vzácné nejsou ani toxické reakce, na kterých se podílí pomocné látky přítomné v lékových formách (paraben jako konzervační přísada v orálních suspenzích nebo lécích pro místní podání). |
|
Biologické účinky antibiotik jsou způsobeny změnou přirozené bakteriální mikroflóry kůže nebo sliznic. Jsou zvláště časté při používání širokospektrých antibiotik (např. ampicilin, tetracykliny). Příkladem jsou dyspeptické potíže, průjmy, hypovitaminóza K s následnými poruchami hemostázy. V některých případech mohou být tyto komplikace vyvolány přerůstáním kvasinek (Candida albicans) nebo rezistentních bakterií (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) a bývají pak těžko léčitelné. |
|
Zásady používání antimikrobiálních látek |
1.
|
Správná volba antimikrobiální látky |
|
se provádí na základě správné diagnózy a identifikace původce infektu. Tento postup umožňuje tzv. cílenou antibiotickou terapii. Nejprve je izolován původce a následně je určena jeho citlivost na antibiotika. Z možných účinných látek je vybrána ta, která má nejužší spektrum účinku a zároveň nejnižší možnou toxicitu (penicilin G v případě pneumokokové infekce). Cílená antibiotická terapie má důležitou roli v léčbě chronických infekcí, které bývají vyvolány vysoce rezistentními původci (pseudomonádami nebo stafylokoky). |
|
U akutních infekcí je cílená antibiotická terapie spíše výjimkou. V těchto případech se volí většinou léčba empirická (bez bakteriologického průkazu původce). Empirická léčba spočívá ve volbě antibiotika, které nejvíce odpovídá očekávanému spektru patogenních mikrooorganizmů a má potřebné farmakokinetické vlastnosti. Například k léčbě ranných infekcí, způsobených obvykle stafylokoky nebo streptokoky, volí se jiná antibiotika nežli k léčbě infekce močových cest vyvolaných nejčastěji enterobakteriemi, kde je navíc třeba, aby se antibiotikum vylučovalo ledvinami a dosahovalo v cílové tkáni vysokých koncentrací. |
|
U život ohrožujících infekcí, kde je nutno navodit dostatečný účinek co nejrychleji, aniž by byl znám původce, jsou indikována širokospektrá antibiotika nebo kombinace antibiotik, které společně široké spektrum obsáhnou (např. cefotaxim + piperacilin). Tento postup je používán u iniciální terapie purulentní meningitidy, sepse, peritonitidy, infikované gangrény, u rozsáhlých infikovaných popálenin, nebezpečných pooperačních infekcí, endometritidy, u adnexitidy a febrilního abortu. |
|
Pro správnou volbu antimikrobiální látky je neméně důležitá znalost základního onemocnění event. onemocnění interkurentních. Je třeba pátrat po rizikových faktorech, zejména alergických reakcích v anamnéze. Důležité jsou změny funkce eliminujících orgánů patologickým stavem nebo vlivem abnormálních podmínek, např. nízkým nebo naopak vysokým věkem, stavem imunity apod. Tyto informace dáváme do souvislostí s farmakologickými vlastnostmi antimikrobiální látky, tj. s její farmakokinetikou a farmakodynamikou (zejména s potenciálními nežádoucími a toxickými účinky). |
|
Neustále se rozšiřující paleta antibiotik a nedostatečný přehled o jejich přínosu pro terapii svádí lékaře k předepisování léků se zbytečně širokým spektrem a silným účinkem. |
|
Tento trend přináší kromě rozvoje mnohočetné rezistence i podstatné zvýšení finančních nákladů. Zásadnější změnu by mělo přinést zavedení kategorizace antibiotik do skupin: a) základní = nezbytná b) alternativní c) rezervní a vypracování závazných léčebných postupů pro konkrétní onemocnění. |
|
vychází ze znalosti původce, lokalizace infekce a stavu nemocného. Obvykle postačuje nepřetržitá 5-10 denní léčba. Terapeutický úspěch se projeví ústupem klinických a laboratorních známek infekce (hlavně teploty). U některých chronických procesů (osteomyelitida, tuberkulóza, endokarditida, mozkový absces atd.) však může antibiotická terapie trvat měsíce. |
|
Ve snaze snížit riziko nežádoucích účinků, zlepšit spolupráci nemocného (compliance) a redukovat náklady na terapii, byla vypracována schémata pro jednorázovou léčbu lehčích, nekomplikovaných infekcí (např. kapavky, lues). K tomu účelu jsou vhodná baktericidní antibiotika s delším t1/2 (např. ceftriaxon, ciprofloxacin). Podmínkou je dokonalý doklad o efektivitě a bezpečnosti tohoto postupu. |
3.
|
Velikost dávky a cesta podání |
|
Rozeznáváme dávku jednotlivou (dosis singula, pro dosi), denní dávku (dosis pro die) a celkovou léčebnou dávku (dosis curativa). Velikost dávky je dána charakterem infekce a vlastnostmi antibiotika (jeho farmakokinetikou i farmakodynamikou), aktuálním stavem nemocného (daným zejména funkcí eliminujících orgánů), věkem nemocného a cestou podání. V klinické praxi se obvykle vychází z dávkování doporučeného výrobcem, které však může být ovlivněno komerčními zájmy firmy. Z tohoto důvodu jsou za nejvíce relevantní považována doporučení vyplývající z nezávislých klinických studií. |
|