Gramicidin

Působí na grampozitivní mikroorganizmy a anaeroby. Pro časté alergie určen pouze pro místní podání.

Polymyxiny

Polymyxin E - sulfát (kolistin), polymyxin B sulfát

Působí baktericidně na mnohé gramnegativní tyčky včetně Pseudomonas aeruginosa. Mechanizmem účinku je narušení osmotických vlastnosti a transportních mechanizmů membrán (kationové detergenty). Nevstřebávájí se z GIT, po parenterální aplikaci se špatně distribuují. Silně se váží na rozpadlé buňky, kyselé fosfolipidy, purulentní exudáty a endotoxiny gramnegativních baktérií, nepronikají však intracelulárně.

Kolistin se nesmí podat gravidním a pacientům s myastenia gravis (blokují nikotinové receptory na nervosvalové ploténce). Zvyšuje účinek polymyxinu B a aminoglykozidových antibiotik. Jeho toxicitu (ototoxicita, neurotoxicita) potencuje cyklosporin, furosemid a kyselina ethakrynová.

Kolistin se podává perorálně dospělým obvykle 3 MIU denně ve 2-3 dílčích dávkách po 12-8 hodinách, děti 50 kIU/kg/den ve 3 dílčích dávkách po 8 hodinách. Aplikuje se také nitrosvalově, nitrožilní injekcí nebo infuzí, dospělým 1-2 MIU každých 8 hodin, dětem 10-150 kIU/kg/den ve 3 dílčích dávkách po 8 hodinách. Při poruše funkce ledvin je nutná změna dávky. Při CLCR 50-30 ml/min 500 kIU každých 12 hodin, při CLCR 30-10 ml/min 250 kIU každých 12 hodin, při CLCR pod 10 ml/min se kolistin nepoužívá.

Polymyxin B se pro nepříznivé farmakokinetické vlastnosti a výraznou nefrotoxicitu a neurotoxicitu aplikuje zejména místně (na kůži, do pleurální nebo kloubní dutiny, zevního zvukovodu atd.) v 0,1% roztoku.

SULFONAMIDY

Jedná se o strukturální analogy kyseliny paraaminobenzoové (PABA), se kterou soutěží o vazbu na dihydropteroátsyntetázu, která ji inkorporuje do kyseliny listové. Syntéza kyseliny listové je pro mikroorganizmy esenciální (v protikladu s eukaryotickými buňkami, které mají schopnost kyselinu listovou přijmout v hotové formě). Výsledkem je bakteriostatický účinek sulfonamidů. Růst mikroorganizmů může být obnoven jakmile je sulfonamid z vazby vytěsněn. Sulfonamidy velmi dobře pronikají do tkání a sekretů a udržují zde účinné koncentrace déle než 12 hodin. Spektrum sulfonamidů původně zahrnovalo dnes již rezistentní gonokoky, streptokoky, meningokoky, pneumokoky a stafylokoky. Citlivé jsou nadále nokardie, chlamydie, a protozoa, některé střevní bakterie, nikoliv však patogeny jako Pseudomonas, Proteus nebo Serratia. Samotné sulfonamidy lze použít u dosud neléčených infekcí močového ústrojí a příležitostně u dalších bakteriálních infekcí.

Trimethoprim chemicky patřící k benzylpyrimidinům, blokuje metabolizmus kyseliny listové (její přeměnu na tetrahydrofolát), což vede v konečném důsledku k inhibici tvorby purinů při syntéze DNA. Působí bakteriostaticky a má poněkud širší spektrum než sulfonamidy (in vitro jsou citlivé Haemophilus influenzae a ostatní hemofily, Streptococcus agalactiae et pneumoniae i jiné streptokoky, Staphylococcus aureus a další stafylokoky, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Salmonella sp. et typhi, Shigella sp., Escherichia coli a Proteus mirabilis). Hlavní klinické použití spočívá v terapii a profylaxi infekcí močových cest.

Ke kombinovaným lékovým formám patří kotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim v poměru 5:1). Sekvenční blokáda syntézy k. listové podmiňuje baktericidní účinek a rozšíření spektra účinku. In vivo působí kotrimoxazol proti E. coli (včetně enteropatogeních kmenů), indolpozitivním kmenům Proteus (včetně P. vulgaris a mirabilis), Morganella morganii, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Shigella flexneri, Shigella sonnei. V klinické praxi je proto kotrimoxazol indikován v terapii infekcí močových cest vyvolaných citlivými kmeny E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Morganella morganii, Proteus mirabilis a Proteus vulgaris. Dále se používá pro léčbu zánětů středního ucha a akutních exacerbací chronické bronchitidy vyvolané citlivými kmeny Streptococcus pneumonie a H. influenzae. Lékem volby je u pneumonie vyvolané Pneumocystis carinii a profylaxe infekce touto bakterií u predisponovaných nemocných (např. AIDS). Z dalších bakteriálních infekcí je lze užít u nokardiózy, schigelózy a k léčbě tyfu.

Obě aktivní složky kotrimoxazolu se dobře vstřebávají z gastrointestinálního traktu a dosahují maximálních koncentrací v séru během 1-4 hodin po perorálním podání. Transportní vazba na proteiny je u trimethoprimu 70 % a u sulfamethoxazolu 44-62 %. Distribuce obou látek je rozdílná; sulfamethoxazol se distribuuje pouze extracelulárně, zatímco trimethoprim proniká i intracelulárně. Obě látky jsou částečně metabolizovány v játrech (asi 20 % z podané dávky) - sulfamethoxazol hlavně acetylací a konjugací s kyselinou glukuronovou, trimethoprim oxidací a hydroxylací. Hlavní cestou eliminace jsou ledviny, a to jak glomerulární filtrací, tak tubulární sekrecí. Obě složky prostupují placentární bariérou i do mateřského mléka. S ohledem na mechanizmus účinku proto kotrimoxazol nesmí být podáván těhotným a kojícím ženám.

Nežádoucí účinky po podání sulfonamidů samotných i po podávání s trimetoprimem jsou relativně časté, ale většinou nezávažné. Jedná se zejména o nauzeu, zvracení, alergické kožní reakce, fototoxicitu, hemolytickou anemii, trombocytopenii, eozinofilii. K závažným, ale ojedinělým nežádoucím účinkům patří Lyellův nebo Stevensův-Johnsonův syndrom a selhání ledvin. Vykazují také zkřížené alergické reakce s chemicky podobnými diuretiky - furosemidem a thiazidy. Kotrimoxazol zvyšuje účinek perorálních antidiabetik, potencuje účinek antikoagulanciíí, inhibuje metabolizmus fenytoinu, z vazby na bílkovinu vytěsňuje metotrexát a zvyšuje tak koncentraci jeho volné frakce.

Sulfonamidy mohou precipitovat v moči, a to zvláště při neutrálním a kyselém pH. Výsledkem může být krystalurie, hematurie, dokonce i močová obstrukce. Během terapie se doporučuje zajistit dostatečný přívod tekutin. Vhodné je vyloučení kyselých potravin a nápojů, NSAID eventuelně alkalizace moče přívodem 5-15 g hydrogenuhličitanu sodného per os. Obvyklé dávkování - perorálně u dospělých 160 mg trimethoprimu a 800 mg sulfamethoxazolu 2krát denně v intervalu 12 hodin; děti ve věku 3-6 let: 40 mg trimethoprimu a 200 mg sulfamethoxazolu každých 12 hodin; děti ve věku 7-12 let: 80 mg trimethoprimu a 400 mg sulfamethoxazolu každých 12 hodin. U pneumonie vyvolané Pnemocystis carinii se u dospělých i u dětí podává 15-20 mg trimethoprimu a 75-100 mg sulfamethoxazolu/kg denně rozděleně v dílčích dávkách podávaných každých 6 hodin po dobu 14-21 dnů.

CHINOLONOVÁ CHEMOTERAPEUTIKA

Chinolonová chemoterapeutika jsou primárně baktericidní látky, které lze podle antibakteriální aktivity, průniku do tkání a šířky antibakteriálního spektra rozdělit do 4 generací. Všem je společný mechanizmus účinku, tj. inhibice bakteriální gyrázy, enzymu zodpovědného za správné splétání a rozplétání řetězců bakteriální nukleové kyseliny v průběhu G fáze buněčného cyklu.

Nežádoucí účinky během terapie chinolony nejsou časté. Nejčastěji se jedná o gastrointestinální potíže (nausea, anorexie, průjem), bolesti hlavy, závratě a alergické reakce (kopřivka, vyrážka, svědění). U nemocných, kteří užívali chinolony, byly také popsány křeče, vzestup intrakraniálního tlaku a toxická psychóza. Chinolony mohou způsobit stimulaci CNS, která vede k tremoru, zmatenosti a halucinacím. Chinolony by proto všeobecně neměly být používány u nemocných s poruchami CNS v anamnéze, stejně tak u nemocných s těžkým stupněm arteriosklerózy, epilepsie a v ostatních případech, kde je možná predispozice záchvatů. Kontraindikovány jsou rovněž v graviditě a u dětí do 15 - 18 roku věku. Důvodem je obava z možné inhibice růstu kloubní chrupavky, která byla pozorována v preklinických studiích. Během léčby se nemocní musí vyhnout přímému slunečnímu světlu. Pokud dojde k projevům přecitlivělosti na světlo, léčba by měla být ukončena.

Norfloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin a sparfloxacin jsou v játrech významně metabolizovány cytochromem P450 a vykazují významné lékové interakce na podkladě enzymové inhibice. Zvýšení plazmatických koncentrací při současné aplikaci chinolonů bylo pozorováno u teofylinu, warfarinu, cyklosporinu, některých nesteroidních antiflogistik a u léčiv prodlužujících QT interval (např. terfenadin, astemizol, tricyklická antidepresiva). Antacida, sukralfát a přípravky obsahující železo a zinek snižují absorpci chinolonů z GITu. Současné podání některých nesteroidních antirevmatik může vést ke vzniku křečí. Účinek chinolonů snižují nitrofuranová antibiotika.

Injekční formy jsou chemicky inkompatibilní se všemi beta-laktamovými antibiotiky a měly by se proto podávat odděleně.