Vydavatel: MEDON s.r.o.
Havelská ul. 14, Praha 1
e-mail: office@medon.cz
web: http://www.medon.cz
ON-LINE OBSAH:
OBSAH 2002/2003:
Autorský kolektiv
Předmluva
Úvod
1. Poradenství:
Komunikace v lékárně
Alzheimerova nemoc
Aplikační formy inhalačních antiastmatik
Aplikační formy inzulínů a diagnostika glykémie pacientem
Cestovní průjmy
Diety - přehled
Imunita a podzim – možnosti podpůrné léčby snížené imunity
Influenza a prevence očkováním
Klimakterium
Poruchy příjmu potravy
Vitaminy
Vitaminy jako preventivní faktory
Denní doporučené dávky pro vitaminy
2. Antibiotika
3. Interakce antidiabetik
4. Bioterorismus
5. Adaptogeny rostlinného původu v prevenci civilizačních chorob a v geriatrii
6. Cannabis sativa L. var. indica - zdroj terapeuticky využitelných látek
7. Slovník alternativní farmacie a medicíny
8. Co je to antihomotoxická medicína neboli homotoxikologie?
9. 55 let československého lékopisu
10. Český lékopis 2002
11. Z receptářů starých lékárníků
12. Historie a současnost nemocničních lékáren v České republice
13. 50 let samostatných farmaceutických fakult v ČR
14. 130 let České farmaceutické společnosti
15. Vznik a vývoj vojenské farmacie u nás do roku 1918
16. Lékárny a lékárníci na poštovních známkách
17. Zajímavosti ze sbírky námětové filatelie a korespondence lékárníka RNDr. Jiřího Šáleného z Rokycan
18. Seznam obecně závazných právních předpisů platných v oblasti zdravotní a sociální politiky České republiky k 1. lednu 2002
19. Další vzdělávání farmaceutů v ČR - současný stav a perspektivy
20. Vzdělávací programy IDVPZ Brno leden - prosinec 2003
21. Akronymy a zkratky klinických studií

 
Cestovní průjmy

1
2
3
4
Definice cestovních průjmů
Jako cestovní průjmy (anglicky travellers ´ diarrhoea nebo tourist´s disease, francouzsky diarrhées des voyageurs, německy Reisediarrhö) se označují lehká průjmová onemocnění při pobytu v horkém klimatu. V tropických oblastech se vyskytují po celý rok. V Mexiku, Maroku, v severní Indii a v Egyptě většinou v letním období. Více jsou postiženy děti do 5 let a jedinci se sníženou aciditou žaludeční šťávy, osoby s krevní skupinou 0, u imunosupresivních stavů a deficience IgA. Incidence průjmových onemocnění u cestovatelů je několikanásobně vyšší než u místního obyvatelstva, u něhož se vytvořil vysoký stupeň imunity vůči cirkulujícím kmenům (Steffen 1991).
Vzpomeňme klasickou studii o cestovních průjmech mezi účastníky kongresu tropické medicíny v Teheránu (Kean 1969). Nejvíce byli postiženi účastníci z vyspělých zemí (až 40 %). Účastníci z rozvojových zemí mnohem méně (od 2 %) podle hygienické úrovně dané země. Nejméně byli postiženi Iránci a účastníci ze sousedních zemí.
V jedné naší studii o cestovních průjmech v 60 zemích tropů a subtropů byli naši občané postiženi až v 70 % (Šerý 1986). Podle různých autorů při dvoutýdenním pobytu v horkém klimatu je postiženo 10-90 % cestovatelů.
Steffen a spol. (1983) studovali cestovní průjmy u 16.568 cestovatelů. V různých klimatických oblastech bylo postiženo až 50 % cestovatelů. Signifikantní rozdíly v incidenci zjistili nejen v jednotlivých oblastech, ale i při pobytu v různých hotelích.
Cestovní průjmy se označují v jednotlivých zemích místními jmény (Šerý, Bálint 1998). Tak např. jako Greek Gallop (Řecko), Malta Dog (Malta), Rome runs (Itálie), Trotzky´s (Rusko) a mamajka (Rumunsko). V Africe je znám pod názvem Canary Disease (Kanárské ostrovy), Casablanca Crud (Maroko), Gyppy Tummy a maladie de la Mer Rouge (Egypt), la djerbienne (Tunisko). Na Středním a Blízkém Východě jej znají turisté pod jménem Turkey Trot (Turecko), Basra Belly (Irák), Aden Gut (Jemen) a kabulka (Afghánistán). V Indii jej označují jako Delhi Belly, Poonah Pooh nebo Simla Trot. Na Dálném Východě je znám jako Hong Kong Dog, Ho Chi Minh (Vietnam), Rangoon Runs (Myanmar) a Tokyo Trot (Japonsko). Turisty v Latinské Americe je označován jako Aztec Two-Step, Montezuma´s Revenge, Tourista, nebo San Franciscitis (USA). Je nazýván také jako Backdoor Sprint, Passion, Squitter nebo Summer Complaint.
Příčiny a průběh cestovních průjmů
Cestovní průjmy nejsou vyhraněnou nosologickou jednotkou. Jsou vyvolány různými bakteriálními, virovými, popř. parazitárními původci nebo jejich kombinovaným působením. V menší míře (asi ve 20 %) jsou uváděny i neinfekční vlivy. Jsou to např. dietní chyby, intolerance potravin, malabsorbční syndrom, dráždivý tračník, některé otravy (např. rtutí, houbami), působení léků s projímavým účinkem nebo pankreatitida. Průjem patří i do klinického obrazu malárie (Cook a spol.1996). Průběh cestovních průjmů je většinou lehký, zřídka i středně těžký, prakticky nikdy smrtelný. Většina postižených používá léky z cestovní lékárničky, nejvýše 10 % navštíví místního lékaře a necelých 0,5 % je krátce hospitalizováno. Nejvýše 5 % postižených vyhledá klid na lůžku, většinou jen na několik hodin.
Inkubační doba se uvádí v rozmezí od několika hodin do několika dnů. Cestovatelé bývají postiženi nejčastěji 3.- 4. den pobytu, druhý vrchol je kolem 10. dne. V popředí klinického obrazu nebývá intenzivní bolest břicha. Zřídka se dostaví křeče, popř. tenezmy. Bývá zvýšená plynatost, nauzea, méně často zvracení. Teplota je normální nebo subfebrilní. V kašovité nebo vodnaté stolici u cestovních průjmů není krev přítomna (Šerý 1986). Cestovatele upozorníme, že přítomnost krve ve stolici vyžaduje konzultaci u lékaře, a že loperamid je kontraindikován.
Asi v 5 % původci cestovních průjmů vyvolávají lehké choleriformní onemocnění, ale Vibrio cholerae je u Evropanů izolováno v těchto případech jen zřídka. V tropických a subtropických oblastech průměrně 80-85 % průjmových onemocnění a někdy i více má charakter cestovních průjmů.
Jako průjem označují obvykle gastroenterologové stav charakterizovaný nejméně 3 neformovanými stolicemi za 24 hodin. Cestovní průjmy nepřetrvávají obvykle déle než 1-5 dnů, při léčení odezní někdy již za 5 hodin. Počet neformovaných stolic nebývá vyšší než 5-10 za den. Jejich charakter nemusí odpovídat definici gastroenterologů. V 1-2 % případů cestovní průjem bez vhodného léčení přechází do subakutního (trvání 1-3 týdny) až chronického stadia (trvání déle než 3 týdny). Obvykle až po návratu se provede bakteriologické a parazitární vyšetření stolice, které umožní cílenou terapii doléčení. Při subakutním a chronickém průběhu se již nemusí původní bakteriální nebo virová agens prokázat (Cook a spol. 1979). I v dobře vybavených laboratořích s vysoce kvalifikovanými mikrobiology se podaří objasnit původce průjmů nejvýše asi v 80 % (DuPont a spol.1980).
Nejčastějším etiologickým agens cestovního průjmu (ve 40 %) jsou enterotoxigenní E. coli (ETEC) (Du Pont a spol.1980 a další). Řada dalších autorů je obviňuje až v 60 %. Kmeny ETEC produkují termolabilní (LT) a termostabilní enterotoxin (ST). Asi třetina kmenů produkuje LT i ST. B subjednotka toxinu adheruje na sliznici střevní a usnadňuje vstup A subjednotky. Tím se aktivuje adenosin monofosfát (cAMP), který vede k profúzní sekreci vody, ztrátě chloridových iontů a inhibuje též absorpci sodíku. Toxin lze prokázat sérologicky pomocí ELISA a RIA. Inkubační doba se uvádí od 1 do 9 dní. Nákaza jimi probíhá někdy asymptomaticky, nejčastěji jako cestovní průjem bez horečky, jen zřídka je průběh choleriformní. Někdy jsou popisovány křečovité bolesti břicha, zřídka zvracení. Některé kmeny E. coli enteroinvazivní (EIEC) produkují toxin s podobnými účinky jako shigellový, který umožní jejich adhezi, pronikání a množení v epitelu tlustého střeva. U starších dětí a dospělých mohou vyvolat někdy i dyzenteriformní průjmy (Cook a spol. 1996). Průjmy vyvolané kmeny E. coli enteropatogenními (EPEC) mají jako etiologická agens cestovních průjmů v horkém klimatu jen malý význam. Kmeny enteroadhesivní E. coli (EAEC) nepatří mezi významné původce cestovních průjmů. Kmeny E. coli enterohemoragické, označovány dnes jako VTEC vzhledem k produkci verotoxinu (Shiga - like toxin), se mohou zřídka uplatnit jako původci cestovního průjmu, který může mít i dyzenteriformní charakter (Cook a spol.1996).
Nákaza Aeromonas hydrophila je příčinou gastroenteritidy s lehce zvýšenou teplotou, vodnatými průjmy, vzácně může mít dyzenteriformní charakter.
Nejčastější bakteriální agens dyzenterického syndromu jsou shigelly. Rozeznávají se čtyři druhy (séroskupiny): Shigella dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydii a Sh. sonnei. V Bangladéši a Thajsku u dyzenteriformních průjmů dětí byly shigelly izolovány asi v polovině případů. Shigelly způsobují invazi do sliznice tlustého střeva. Shigellózy jsou někdy provázeny extraintestinálními komplikacemi (např. septikémie, hypoglykémie, Reiterův syndrom, encefalopatie, hemolytickouremický syndrom). Při přenosu se uplatňuje přímý kontakt, kontaminovaná voda, ale častěji potrava v nehygienických podmínkách. V tropech jsou časté epidemie, které mohou postihnout rozsáhlá území (Khan 1982).
Inkubační doba shigellóz je 1-5 dní. Shigellózy probíhají pod charakteristickým obrazem dyzenterického syndromu s tenezmy a horečkou. Nemocný může mít až 100 stolic denně. Konvulze se pozorují zvláště u dětí. Kromě těžkých a středně těžkých případů probíhají shigellózy v 5-15 % jako relativně lehká onemocnění s vodnatou stolicí, které zapadá do obrazu cestovního průjmu. Průběh může být také asymptomatický.
Z rodu Campylobacter má největší význam jako původce gastroenteritidy a cestovních průjmů C. jejuni, jehož rezervoárem jsou domácí i volně žijící zvířata. K nákaze dochází potravou a vodou, ale i při kontaktu s člověkem jej vylučujícím. C. jejuni je velmi citlivý na kyselou žaludeční šťávu. Inkubační doba je 2-5 dnů. Průběh infekce může být asymptomatický. Jako původce cestovního průjmu je identifikován až v 10 %. Vzácně může mít i dyzenteriformní průběh (Cook 1996). Jako původce cestovních průjmů se nejčastěji uplatňuje v Thajsku, Mexiku a v létě v Maroku. Yersinia enterocolitica je původcem cestovních průjmů v horkém klimatu asi v 1 %, častější je v mírném klimatu. Jako rezervoáry se uplatňují domácí a volně žijící zvířata. U dospělých infekce probíhá často asymptomaticky. Asi ve čtvrtině případů jsou ve stolici stopy krve (Cover a Abel 1982).
Původcem průjmových onemocnění je také Clostridium perfringens, jehož typ A produkující enterotoxin je častou příčinou alimentárních intoxikací ve vyspělých zemích. V tropech může probíhat pod obrazem cestovních průjmů s vodnatou stolicí. Inkubační doba je 4-24 hodin. Typ C produkující toxiny alfa a beta je v tropech původcem závažné enteritis necroticans především u podvyživených dětí. V Papuji-Nové Guineji ("pigbel"), v jihovýchodní Asii, Číně a ve střední Africe je provázena toxemií, paralytickým ileem, perforací střev, někdy šokem, ale může probíhat i jako lehké onemocnění typu cestovního průjmu (Cook 1996).
Původce cholery Vibrio cholerae 01 je neinvazní, adheruje na sliznici tenkého střeva. Enterotoxin způsobuje nadměrnou ztrátu tekutin a elektrolytů. V těžkých případech s rychlou dehydrací může vyvolat šok a smrt během několika hodin (Šerý a Bálint 1998). Cholera může ale probíhat také jako lehké onemocnění odpovídající obrazu cestovních průjmů, nejčastější průběh je asymptomatický. U těžších dehydrujících případů život zachrání jen včasná rehydrace. Antimikrobiální agens zkracuje období průjmu a snižuje množství potřebných rehydračních tekutin. V jižní Indii byl izolován r.1992 nový sérotyp 0139. Předcházející nákaza sérotypem 01 nechrání před infekcí tímto sérotypem, který se šíří do okolních zemí. Kromě typických případů se mohou vyskytnout lehké stavy charakteru cestovních průjmů.
Kromě V. cholerae 01 a 0139 se uplatňují ojediněle v tropech jako původci průjmů V. cholerae non-01, V. fluvialis, V. botlisae a V. mimicus. V. parahaemolyticus vyvolává průjmové onemocnění, které může mít charakter cestovního průjmu po požití nedostatečně upravených ryb, korýšů a měkkýšů (Cook 1996).
Dle DuPonta a spol (1980) se salmonely podílejí jako etiologické agens cestovních průjmů v tropech asi v 7 %. Původci břišního tyfu a paratyfů jsou charakterizovány prolongovanou bakteriémií, ale průjem není pro ně charakteristický. Naproti tomu ostatní sérotypy patří mezi významné původce průjmových onemocnění. Z velkého počtu známých sérotypů nejčastějším původcem průjmů je Salmonella enteritidis, S. typhi murium, S. newport, S. heidelberg, S. agona, S. indiana a S. virchow. Hlavními rezervoáry salmonel jsou domácí i volně žijící zvířata, hlavně ptáci. Některé sérotypy jsou pro člověka apatogenní. Salmonely produkují enterotoxin a cytotoxin. Jejich inkubační doba je od 12 do 48 hodin, zřídka i několik dní. Nejčastěji infekce probíhá pod obrazem enterokolitidy, někdy dochází k septikémii a extraintestinální lokalizaci. Většina sérotypů se vylučuje po prodělání onemocnění ve stolici až několik týdnů.

1
2
3
4